潘祖林 梁麗靜 乞國艷 鄭旭光 劉鵬 劉朝英 陳和偉

重癥肌無力(MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導、細胞免疫參與，累及神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙，出現(xiàn)骨骼肌無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。胸腺作為人體的免疫器官可調(diào)節(jié)AchR-Ab的免疫應答，參與MG發(fā)生發(fā)展的過程[2]，胸腺擴大切除是公認的治療MG的首選手段[3-5]，能極大地緩解患者的肌無力癥狀并減少復發(fā)，手術療效為廣大患者接受。隨著醫(yī)療技術水平及人們要求的提高，MG患者對手術方式的選擇也隨之提高，本文探討胸腺擴大切除術三種常用手術方式的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選自2015年1月1日至2019年12月31日行胸腺擴大切除術的患者459例，其中男211例，女248例；年齡7～74歲，平均年齡(40.09±13.46)歲；病程10 d～17年,平均(32.78±44.37)個月。小切口108例，胸腔鏡側(cè)入路137例，劍突下214例。所有患者采用MGFA標準診斷為MG，且胸部CT提示胸腺異常，術前肌無力分型：眼肌型25例、ⅡA型73例、ⅡB型257例、Ⅲ型58例、Ⅳ型46例。3組在年齡、性別比、病程、術前肌無力分型及術后病理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咭押炇鹬橥鈺?，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。見表1、2。

表1 3組一般情況比較

表2 3組肌無力分型及術后病理情況比較 例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①全身型MG患者并乙酰膽堿受體抗體陽性者；②早期眼肌型肌無力患者經(jīng)一年的藥物治療，停藥后復發(fā)者；③胸部CT提示胸腺異常。

1.2.2 排除標準：①高齡、體弱，伴嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全無法耐受經(jīng)胸手術者；②>75歲患者，且有過肌無力危象病史者；③MG患者，術后病理提示合并有胸腺瘤者。

1.3 手術方式

1.3.1 正中小切口半劈胸骨：麻醉成功后，單腔氣管插管，患者仰臥位，背下墊枕，術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌手術巾，取胸骨正中切口8～10 cm,依次切開皮膚及皮下各層組織，暴露胸骨，應用胸骨鋸從胸骨上切跡沿正中鋸開胸骨至第3肋間，應用線鋸橫斷胸骨左側(cè)或右側(cè)，撐開胸骨。用無創(chuàng)鑷子提起胸腺中部，將左右胸腺分開，助手提起右側(cè)胸腺內(nèi)側(cè)，術者由內(nèi)向外仔細分離，特別是縱隔胸膜處，盡可能減少損傷，解剖上腔靜脈、無名靜脈、隔神經(jīng)，注意保護內(nèi)乳靜脈，分別結(jié)扎胸腺動靜脈、右側(cè)胸腺上極，同法游離并切除左側(cè)胸腺；將雙側(cè)胸膜及心包折返前，無名靜脈周圍、隔神經(jīng)周圍脂肪組織及胸腺做整塊切除。術畢徹底止血，放置縱隔引流管，鋼絲固定胸骨，逐層縫合關胸。

1.3.2 右側(cè)胸腔鏡入路：全麻成功后，行雙腔氣管插管，患者取平臥位，術側(cè)墊高30°，術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌手術巾，右側(cè)胸腔鏡入路胸腺切除，套管切口位置分別取右側(cè)腋前線第5肋間長約1.5 cm切口作為觀察孔、右側(cè)鎖骨中線第5肋間長約1.5 cm切口作為主操作孔、右側(cè)腋中線第3肋間行3～4 cm切口作為輔助操作孔。肺萎縮后，置入腔鏡探查，可以清楚看到右側(cè)膈神經(jīng)，從胸腺下極向上沿膈神經(jīng)進行銳、鈍性分離，將胸腺和縱隔脂肪組織與膈神經(jīng)分開。繼續(xù)從后外側(cè)和前外側(cè)進行分離，使胸腺組織與心包和胸骨分開。沿著左縱隔胸膜鈍性分離，注意勿進入對側(cè)胸膜腔或損傷左側(cè)膈神經(jīng)。切斷供應胸腺動靜脈血管，沿無名靜脈向頭側(cè)分離進入頸部達兩胸腺上極，分開胸腺上極與甲狀腺下部的纖維連接部，將胸腺完整切除并徹底清掃兩側(cè)心膈角脂肪，從輔助操作切口將切除標本一并移出。根據(jù)術中出量選擇是否放置胸腔引流管，嚴密止血，逐層關胸。

1.3.3 劍突下胸腔鏡入路：麻醉成功后，單腔氣管插管，患者平臥分腿位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，劍突下入路胸腔鏡胸腺切除，套管切口位置分別取劍突下正中長2～3 cm切口作為觀察孔、兩側(cè)肋弓下行0.5～1 cm切口作為操作孔。首先，于劍突下正中切口處，切開皮膚、皮下、肌肉及腹膜，應用12 mm穿刺器沿劍突向上平行穿透膈肌，并連接二氧化碳(壓力為10 cm H2O)，兩側(cè)肋弓下切口應用5 mm穿刺器至縱隔，置入腔鏡探查，分別切開兩側(cè)縱隔胸膜，胸腺與胸骨分開直至胸腺上極，由最下方開始清掃兩側(cè)心隔角脂肪，沿心包上方及沿膈神經(jīng)上方進行銳、鈍性分離，將胸腺和縱隔脂肪組織與膈神經(jīng)及心包分開。切斷供應胸腺動靜脈血管，沿無名靜脈向頭側(cè)分離進入頸部達兩胸腺上極，分開胸腺上極與甲狀腺下部的纖維連接部，將胸腺及縱隔脂肪完整切除并從觀察孔移出。術中如無明顯出血可膨肺排氣后，可不放置胸腔引流管[6]，逐層關胸。

1.4 觀察指標 手術時長、術中出血量、引流管留置率、切除范圍、術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)、術后疼痛評分、術后近期緩解率等指標。

1.5 臨床療效判定標準 (1)術后近期緩解率的臨床評分，于患者術后2周進行療效評價，采用許賢豪等的重癥肌無力臨床絕對評分和相對評分法[7]，①有效：明顯緩解：臨床相對評分>50%，部分緩解：臨床相對評分26%～50%；②無效：不緩解：臨床相對評分0～25%，加重：臨床相對評分為負數(shù)。(2)術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]，0分:無痛；1～3分:輕度疼痛(能忍受，睡眠不受影響)；4～6分:中度疼痛(疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響)；7～10分:重度疼痛(疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴重影響睡眠，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位)。

2 結(jié)果

2.1 3組手術時間、切口長度及切除范圍比較 劍突下胸腔鏡入路組與小切口半劈胸骨組及右側(cè)胸腔入路組比較，在手術時長方面明顯更短(P<0.05)，手術切口長度較其他2組更小(P<0.05)，3組切除范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組手術時間、切除范圍及切口長度比較

2.2 3組術中出血及引流管留置率比較 劍突下胸腔鏡入路組在術中出血方面與小切口半劈胸骨組及右側(cè)胸腔鏡入路組比較明顯減少(P<0.05)，在引流管留置率方面比較也明顯優(yōu)于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.3 3組術后住院天數(shù)及術后疼痛評分比較 劍突下胸腔鏡入路組術后住院天數(shù)比小切口半劈胸骨及右側(cè)胸腔入路2組明顯縮短(P<0.05)，術后當天及第2、5天疼痛評分較其他2組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 3組術中出血及引流管留置率比較

表5 3組術后情況比較天數(shù)及VAS評分比較

2.4 3組術后并發(fā)癥比較 劍突下胸腔鏡入路組在胸腔積液、肺部感染、切口感染、隔神經(jīng)受損及術后肌無力危象及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于其他2組(P<0.05)。見表6。

表6 3組術后并發(fā)癥比較 例(%)

2.5 3組術后近期緩解率比較 劍突下胸腔鏡入路組與小切口半劈胸骨組及右側(cè)胸腔入路組在術后近期緩解率方面基本相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組術后近期緩解率比較 例(%)

3 討論

1939年Blalock等[9]報道了第一例胸腺瘤合并MG患者經(jīng)胸腺切除術后癥狀緩解，手術切除胸腺就應用于治療MG。目前胸腺擴大切除術治療MG是已公認的療效確切的治療方案[10]，因為異位胸腺的存在[11]，完整切除胸腺并徹底清除縱隔脂肪，尤其是頸部、隔神經(jīng)旁及心隔角等處脂肪組織，與療效相關。開胸行胸腺擴大切除術為NCCN指南所推薦。隨著微創(chuàng)技術廣泛應用于臨床，胸腔鏡輔助下胸腺擴大切除術經(jīng)多項研究證實是治療MG的有效方法[12,13]。

3.1 傳統(tǒng)開胸行胸腺擴大切除術 有經(jīng)胸骨正中全劈胸骨入路及改良胸骨正中小切口半劈胸骨入路，其中以改良小切口半劈胸骨入路應用較多。優(yōu)點是術野暴露完全、直視下手術操作、不易損傷胸腺周邊血管及神經(jīng)等組織，但缺點是手術創(chuàng)傷大、術中出血較多、破壞胸廓正常結(jié)構，不利于術后恢復[14]。

3.2 胸腔鏡輔助下胸腺擴大切除術 側(cè)胸入路有單側(cè)(左、右)及雙側(cè)入路，目前以右胸手術入路為主，可避免心臟對術野的影響，但是，難以暴露對側(cè)，對清除所有縱隔脂肪增加難度[15]。劍突下入路是近幾年興起的一種手術方式，2002年Hsu等[16]首次報道了劍突下入路胸腔鏡胸腺擴大切除術治療MG，指出該入路對清掃前縱隔脂肪安全有效。因其術中手術區(qū)域暴露完全、術后發(fā)癥輕、疼痛較小、切口美觀，更容易為患者所接受，而逐漸為臨床胸外科醫(yī)生應用[17]。

3.3 劍突下入路 在手術時長、術中出血、引流管留置率及切口長度等方面，優(yōu)于小切口半劈胸骨入路及右側(cè)胸腔鏡入路，術后并發(fā)癥、術后住院時間及疼痛評分方面也以劍突下入路為優(yōu)。

3.3.1 手術時間短：考慮為術中直接切除雙側(cè)縱隔胸膜，暴露術野清晰，簡便手術流程，加快了手術操作速度；手術時間的縮短，也極大的節(jié)省了術中麻醉及氣管插管時間，能夠有效減少術后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，并且為患者減輕了經(jīng)濟負擔。

3.3.2 術中出血少：考慮為手術避免了損傷胸骨或肋間血管，無需分離縱隔脂肪與胸膜之間粘連，減少了脂肪毛細血管出血；術中出血量認為是評價手術創(chuàng)傷的重要指標。

3.3.3 引流管留置率降低：因術中出血減少，清掃脂肪完全而避免了術中及術后滲血，并因打開雙側(cè)縱隔胸膜，而使術后滲血滲液通過雙側(cè)胸壁循環(huán)可有效重吸收，也使術后胸腔積液發(fā)生率降低。

3.3.4 切口長度的縮短：使術后切口感染及術后疼痛等情況發(fā)生率降低，尤其是應用可吸收縫線縫合手術切口，避免了拆線的二次操作，減輕患者痛苦，而且也更加美觀，更為患者尤其是年輕女性所接受。

3.3.5 術后并發(fā)癥：術后并發(fā)癥的減少，首先是劍突下手術入路避免破壞胸廓完整性，減輕術后疼痛使術后患者咳嗽咳痰得到極大改善，同時單腔氣管插管避免一側(cè)肺萎陷，從而減少了術后肺部感染及肌無力危象等發(fā)生。其次因術中暴露隔神經(jīng)完全，避免了術中損傷，基本等同于開胸手術術野；術后肌無力危象的發(fā)生是胸腺擴大切除術后嚴重并發(fā)癥，同時也是導致患者術后死亡的主要原因之一。本研究表明，劍突下腔鏡入路極大的降低了術后肌無力危象的發(fā)生。

3.3.6 患者術后疼痛降低：使其術后恢復時間縮短，及早下床活動降低了雙下肢靜脈血栓及肺栓塞等風險，避免二次創(chuàng)傷的發(fā)生；術后疼痛的降低，也使患者對于手術的接受度提升，為更好地解決MG的治療提供了操作空間。

3.3.7 住院天數(shù)縮短：減輕了患者經(jīng)濟負擔，并且能夠為重癥患者連續(xù)性內(nèi)科治療縮短時程，有利于盡早恢復。

3.3.8 3組患者手術切除范圍及術后近期緩解率無明顯差異：表明劍突下腔鏡入路與右側(cè)胸腔鏡入路及開胸手術方式同樣能夠徹底切除胸腺及清掃周邊脂肪組織，也為劍突下入路手術方式替代小切口半劈胸骨及右側(cè)胸腔鏡入路提供了數(shù)據(jù)支持。

通過手術發(fā)現(xiàn)，劍突下入路對膈肌造成損傷，使胸腹腔相通；并且手術打孔損傷心包機率增加，尤其是矮胖體型及縱隔脂肪偏多的患者；縱隔脂肪偏多的患者，因間隙狹窄，操作難度加大；另外，我中心曾行2例外院右側(cè)胸腔鏡入路未完全切除胸腺及縱隔脂肪患者，發(fā)現(xiàn)破壞縱隔胸膜易使肺與縱隔粘連，不利于患者因肺部或前縱隔疾病而行二次手術。

綜上所述，對于MG患者需行手術治療患者，尤其是女性，劍突下手術入路不僅能達到開胸手術的效果，而且更加安全有效，有利于患者術后恢復及生活質(zhì)量的提高，值得臨床胸外科醫(yī)生推廣應用。