李潔 楊曉青 齊素艷 王立美 馮蘇

肝硬化是肝臟疾病的終末期，除進行肝移植外，目前無有效治療手段，肝硬化患者預(yù)后一般都很差[1-3]。早期有效地診斷肝纖維化，并采取積極干預(yù)措施，在逆轉(zhuǎn)肝纖維化，延緩病情發(fā)展，提高患者預(yù)后中具有極為重要的價值[4]。目前肝組織活檢是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝組織活檢屬于有創(chuàng)性檢查，取材量較小，且存在抽樣誤差，活檢結(jié)果受多種因素的影響，其檢測結(jié)果準(zhǔn)確率有限[5]。此外，肝纖維是一個連續(xù)的動態(tài)的過程，長期頻繁的肝組織活檢在臨床中并不適用[6]。尋找創(chuàng)傷更小、誤差率更低的檢測方法，及時準(zhǔn)確評估患者肝纖維化，是臨床研究重點。目前，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(APRI)、FIB-4指數(shù)(FIB-4)是常見的肝纖維化血清學(xué)評估模型[7]。APRI在評估膽道閉鎖肝纖維化的重要指標(biāo)，且在預(yù)測人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者肝纖維化中也具有良好價值[8]。與APRI相似，F(xiàn)IB-4也可用于各種病毒所致的肝纖維程度[9]。但采血前禁食規(guī)范性、采血時情緒等因素均可能影響血清學(xué)診斷結(jié)果。二維定量剪切波彈性成像(SWE)是屬于前端超聲成像技術(shù)，其利用超聲探頭發(fā)射高速輻射力脈沖產(chǎn)生“馬赫錐”效應(yīng)，可使組織中粒子在不同深度高效震動，產(chǎn)生橫向剪切波，進而反應(yīng)組織絕對軟硬度。SWE內(nèi)置在傳統(tǒng)超聲機內(nèi)，能利用實時灰度成像模式有效評估組織形態(tài)并成功避開大血管，此外，SWE使用更大、更寬的剪切波，有效提高了肝纖維化鑒別效果，在診斷肝纖維化中具有更高的應(yīng)用價值[10]。其次，SWE能進行實時分析，在區(qū)域內(nèi)實時繪制彈性圖，其檢查效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但SWE檢查結(jié)果受患者進食、運動、肝淤積、機體炎癥等多因素的影響，其檢測結(jié)果存在不可避免的誤差。綜上，血清學(xué)模型及SWE在評估肝纖維化中均具有一定的應(yīng)用價值及其局限性，但SWE、APRI及FIB-4聯(lián)合應(yīng)用可能提高診斷CHB患者肝纖維化價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的94例CHB患者資料?；颊呔炇鸶谓M織活檢同意書，并參照METAVIR肝臟組織病理活檢分級標(biāo)準(zhǔn)[12]，將入組病例分為F0組(無肝纖維化，n=13)、F1組(肝匯管區(qū)輕度纖維化，輕度肝纖維化，n=20)、F2組(鄰近匯管區(qū)輕度橋接纖維化，明顯肝纖維化，n=36)、F3組(伸向鄰近匯管區(qū)重度橋接纖維化，進展性肝纖維化，n=16)、F4組(肝硬化，假小葉形成，n=9)。5組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組病例均滿足中華醫(yī)學(xué)會傳染病2015年慢性乙型肝炎防治指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]；②均行肝組織活檢；血清學(xué)指標(biāo)及肝功能檢查資料完整。

表1 5組一般資料比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝病者；②合并其他先天性遺傳代謝疾病者。

1.3 方法

1.3.1 血常規(guī)及血生化指標(biāo)檢測:采集患者空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用西門子ADVIA2120全自動血液分析儀檢測血小板數(shù)值(PLT)；西門子2400全自動生化儀，紫外-乳酸脫氫酶法(上海華科生物)檢測天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平(其正常上限值均為40 U/L)。

1.3.2 APRI及FIB-4值計算:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)(APRI)=-AST(U/L)/ULN×100]/PLT×(109/L)，其中ULN為AST正常上限值。FIB-4指數(shù)(FIB-4)=年齡(月)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2]。

1.3.3 γ-球蛋白檢測:采集患者空腹靜脈血，采用液相電泳法檢測血清中γ-球蛋白水平，檢測儀器為法國SEBIA CAPILARYS2全自動電泳分析儀及其配套的血清蛋白電泳試劑盒。

1.3.4 常規(guī)超聲及SEW檢查:①檢查時間:于血生化指標(biāo)檢測后3 d內(nèi)，行常規(guī)超聲及SWE檢查，檢查前要求患者禁食4 h。②檢查儀器：東芝Aplio 500超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率4～15 MHz，配備SWE成像軟件。③常規(guī)超聲檢查：患者取平臥位，暴露上腹部，觀察肝實質(zhì)回聲、血管、脾臟等。肝實質(zhì)回聲均勻，表面光整，血管顯示清晰，脾臟正常判定為陰性；肝實質(zhì)光點增粗，表面不光整，血管較細(xì)，或伴有脾臟厚度>40 mm判定為慢性肝炎；肝實質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不平，血管變細(xì)扭曲，伴或不伴脾臟厚度>45 mm判定為肝硬化。④SEW檢查：醫(yī)護人員充分暴露患者上腹部，待其呼吸平穩(wěn)后，垂直L4～15線陣探頭，置于被檢部位，同時切換至彈性模式，待患者呼吸平穩(wěn)后，于同一部位連續(xù)采集5次以上彈性圖，取樣框置于右肝前葉下段距肝包膜1 cm，大小為1 cm×1 cm，取樣時注意避開肺部氣體、膽囊、膽管及血管的干擾。取樣框中心放置圓形感興趣區(qū)域(ROI)、直徑0.5～0.8 cm。要求剪切波傳播圖中曲線平直，分布規(guī)則，感興趣區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)差(SD)≤平均值10%。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察不同肝纖維化程度患者ALT、AST及PLT水平。(2)觀察不同肝纖維化程度CHB患者無創(chuàng)性指標(biāo)，包括APRI及FIB-4及LSM水平。(3)分析APRI、FIB-4及LSM與γ-球蛋白間的相關(guān)性分析。(4)以F2明顯肝纖維化為分界點，將F0+F1分為無或輕纖維化組，F(xiàn)2+F3+F4為明顯纖維化組，繪制ROC曲線，分析無創(chuàng)指標(biāo)APRI、FIB-4、LSM及三者聯(lián)合在診斷明顯肝纖維化中的價值，其中聯(lián)合實驗采用并聯(lián)實驗，即聯(lián)合指標(biāo)檢查結(jié)果中有一項為陽性即判斷為陽性。

2 結(jié)果

2.1 5組血生化指標(biāo)比較 5組肝纖維化程度CHB患者ALT、AST及PLT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 5組血生化指標(biāo)比較

2.2 5組無創(chuàng)性指標(biāo)比較 不同肝纖維化程度CHB患者APRI、FIB-4及LSM水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)0及F1組APRI、FIB-4及LSM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其均顯著低于F2、F3、F4組(P<0.05)，F(xiàn)2、F3、F4組APRI及FIB-4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)4組LSM水平較F3組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 5組無創(chuàng)性指標(biāo)比較

2.3 APRI、FIB-4及LSM與γ-球蛋白間的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析提示，APRI、FIB-4及LSM與γ-球蛋白間均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 APRI、FIB-4及LSM與γ-球蛋白間的相關(guān)性分析

2.4 APRI、FIB-4及LSM及其聯(lián)合診斷明顯肝纖維化的ROC曲線 APRI、FIB-4及LSM單獨應(yīng)用時，以LSM診斷明顯肝纖維化的效能最高，AUC=0.868，95%CI(0.783～0.953)，三者聯(lián)合應(yīng)用診斷效能最高，AUC=0.933，95%CI(0.889～0.997)。改為聯(lián)合檢驗敏感度最高，特異度適當(dāng)調(diào)低。見圖1，表5。

圖1 診斷明顯肝纖維化ROC曲線

表5 APRI、FIB-4及LSM及其聯(lián)合診斷明顯肝纖維化的診斷效能

3 討論

準(zhǔn)確評估CHB患者肝纖維化程度，在了解患者病情，改善其遠(yuǎn)期生存效果中具有重要意義[13]。我院研究發(fā)現(xiàn)，SWE、ARPI、FIB-4在診斷肝纖維化中均具有良好的應(yīng)用價值，三者與血清γ-球蛋白間均呈明顯正相關(guān)，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高各指標(biāo)單獨應(yīng)用效能，在臨床鑒別明顯肝纖維化中具有較高的應(yīng)用價值。

近年來，大量研究證實，早期肝纖維化可能逆轉(zhuǎn)，故早期肝纖維化的診斷在改善患者預(yù)后中極為重要[14]。目前，肝組織病理活檢是確診肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但病理活檢屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查過程繁瑣，臨床應(yīng)用性不強[15]。腹部超聲能有效反映肝臟形態(tài)學(xué)改變，并通過肝臟形態(tài)的改變來判斷肝纖維，當(dāng)腹部超聲出現(xiàn)肝實質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不平，血管變細(xì)扭曲，伴或不伴脾臟厚度>45 mm等征象時，提示肝硬化。但腹部超聲對輕中度肝纖維化的敏感度不佳，僅限于肝硬化的診斷，不利于患者的早期治療及預(yù)后[16]。

SWE是目前最為先進的超聲動態(tài)彈性成像技術(shù)，該技術(shù)能利用超聲探頭發(fā)射高速聲輻射力脈沖，迫使組織粒子在不同深度高效震動，產(chǎn)生橫向剪切波，進而間接反應(yīng)組織軟硬程度[17-19]。SWE內(nèi)置于傳統(tǒng)超聲，能利用實時灰度成像模式有效評估組織形態(tài)，另外，SWE可實現(xiàn)實時分析，繪制實時彈性圖像，便捷性強。SWE主要通過測量肝臟硬度值(LSM)來反應(yīng)患者肝硬化程度，LSM值與肝纖維化程度呈明顯正相關(guān)，LSM值越大，肝纖維化越嚴(yán)重。

李昶玥等[20]將213例行肝臟穿刺活檢的CHB患者納為研究對象，行SWE檢查后，以患者肝活檢結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)現(xiàn)，各病理分期肝纖維化患者LSM診斷肝纖維化的ROC曲線下面積分別為0.822，0.814，0.843及0.814，并提出S1期LSM閾值為9.56 kPa，S2期閾值為9.64 kPa，S3期閾值為11.64 kPa，S4期閾值為13.43 kPa.，提示SWE技術(shù)能較好的判斷CHB患者肝纖維化程度。

本研究參照METAVIR肝臟組織病理活檢分級標(biāo)準(zhǔn)對94例CHB患者進行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者肝纖維化程度的加重，其LSM值也不斷增大，與上述研究結(jié)論相似。本文繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LSM以6.88為臨界點時，其在鑒別明顯肝纖維化中的AUC=0.868，靈敏度、特異度分別為75.0%和93.3%。但本文直接以明顯肝纖維化作為劃分點，并未對LSM值在診斷不同程度肝纖維化中的閾值進行細(xì)致探討，不能反映LSM在診斷輕度肝纖維化中的應(yīng)用價值。

王鳴等[21]將113例CHB患者納為研究對象，并根據(jù)APRI指數(shù)將其分為無肝硬化組(APRI≤2)、肝硬化組(APRI>2.0)，比較2組肝腎功能、凝血指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，APRI與CHB患者相關(guān)臨床特征間存在相關(guān)性，提示ARPI對臨床肝纖維化的判斷具有良好價值。本文直接以病理檢查結(jié)果判斷CHB患者肝纖維化程度并分組，統(tǒng)計F0～F4組患者APRI指數(shù)發(fā)現(xiàn)，隨著肝纖維化程度的上升，患者APRI呈上升趨勢。此外，本文對APRI診斷明顯肝纖維化的價值進行了探討，發(fā)現(xiàn)當(dāng)APRI>0.76 時，其在診斷明顯肝纖維化中的AUC=0.635，靈敏度及特異度分別為52.5%和83.3%。

FIB-4是基于AST、ALT、PLT及年齡四個因素的指數(shù)值，該指數(shù)在評估人類免疫缺陷病毒(HIV)合并感染患者肝纖維化程度中具有較高的應(yīng)用價[22]。郭春梅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB指數(shù)>3.25時，非酒精性肝病合并2型糖尿病患者肝纖維化發(fā)生率顯著高于FIB指數(shù)≤3.25者，此外，F(xiàn)IB-4指數(shù)預(yù)測NAFLD合并T2DM患者發(fā)生顯著肝纖維化的AUC為0.866[95%CI(0.804,0.928)],靈敏度為44.4%,特異度為97.5%,陽性預(yù)測值為66.7%,陽性似然比為17.8%,Youden指數(shù)為0.419，提示FIB指數(shù)在診斷肝纖維化中具有一定的意義。本文研究發(fā)現(xiàn)，隨著CHB患者肝纖維化程度的加重，其APRI及FIB-4指數(shù)均呈上升趨勢，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4>0.054時，在診斷明顯肝纖維化中的AUC=0.680，靈敏度及特異度分別為77.5%和56.7%，與上述研究結(jié)果間存在出入，可能與本文患者為CHB所致肝纖維化相關(guān)。

γ-球蛋白是人體的一種微量元素，當(dāng)機體γ-球蛋白持續(xù)升高并無其他原因解釋的情況下，提示著慢性肝炎及肝硬化，血清γ-球蛋白是反映肝臟疾病的有效指標(biāo)[24,25]。本文行相關(guān)性分析提示，APRI、FIB-4及LSM與γ-球蛋白間均呈明顯正相關(guān)，說明APRI、FIB-4及LSM在診斷肝纖維化中均具有一定參考價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，APRI、FIB-4診斷CHB明顯肝纖維化的效能均小于SWE，這可能與抽血過程中的人為因素也可能影響到各指標(biāo)檢測結(jié)果有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，SWE+APRI+FIB-4能有效提高各指標(biāo)單獨診斷效能，優(yōu)化CHB患者肝纖維化診斷效果，提示結(jié)合影像學(xué)與血清學(xué)指標(biāo)，能有效提高臨床對肝纖維化的篩查，利于患者早期治療及預(yù)后的改善。

綜上所述，SWE、ARPI及FIB-4在診斷CHB明顯肝纖維化中均具有一定效能，三者單獨應(yīng)用時，SWE診斷效能最高，三者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高CHB患者明顯肝纖維化診斷效果。