陶均佳，趙奕文，王 琮，翟大明，楊少玲

缺血性腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，致殘率、致死率高達70%～80%。頸動脈硬化是該病重要的病理基礎(chǔ)，其原因在于頸動脈是大腦供血的主要通道，頸動脈粥樣硬化斑塊形成后可對腦部血供造成一定影響，且頸動脈粥樣硬化易損性斑塊發(fā)生破裂形成栓子、血栓，經(jīng)血流進入腦動脈致其堵塞，從而引起缺血性腦卒中[1]。相關(guān)研究表明，斑塊內(nèi)新生血管和易損斑塊形成有關(guān)，故檢查頸動脈斑塊內(nèi)有無新生血管形成對預(yù)測斑塊易損性及缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險具有重要意義[2]。目前，超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是檢查斑塊內(nèi)新生血管敏感的影像學(xué)方法，但其依賴特定軟件，且需使用造影劑，費用相對較高，病人接受程度低。超微血流成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)是新近研發(fā)的一種多普勒微血流顯像技術(shù)，無須使用造影劑即可清晰顯示新生血管血流情況，同時精確捕捉低速血流信號，且SMI操作簡便，費用與CEUS相比較低[3]。本研究比較SMI與CEUS對斑塊內(nèi)新生血管檢查是否具有一致性，并探討斑塊厚度在增強分級上是否存在差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年2月—2019年1月收治的低回聲、等回聲頸動脈粥樣硬化斑塊的104例病人。其中男75例，女29例；年齡44～83(63.41±6.85)歲。納入標(biāo)準：存在頸動脈粥樣硬化癥狀，且經(jīng)常規(guī)二維超聲顯示頸動脈粥樣硬化斑塊形成；無意識障礙，精神正常；病人知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：非頸動脈病變引起的腦卒中，如出血性腦卒中、心源性腦卒中等；增強、混合回聲斑塊；合并重要臟器功能嚴重病變或衰竭不能耐受檢查；有CEUS禁忌證或?qū)υ煊皠┻^敏；合并惡性腫瘤；臨床資料缺失。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用彩超ApIio400超聲診斷儀(東芝公司生產(chǎn))，11L4探頭，頻率4～9 MHz，配備SMI及CEUS成像軟件。造影劑選用聲諾維(意大利Bracco公司生產(chǎn))，含六氟化硫氣體59 mg。

1.2.2 常規(guī)二維超聲 經(jīng)常規(guī)二維超聲篩選出目標(biāo)斑塊。檢查方法：囑病人保持全身放松，處于低枕平臥位，頭向被檢查側(cè)對側(cè)偏45°，充分暴露頸部。將檢查模式調(diào)至二維超聲模式，從頸總動脈開始檢查血管，按照由下至上順序，之后再檢查頸內(nèi)動脈。觀察是否存在粥樣硬化斑塊及斑塊所處部位、大小、數(shù)量、形態(tài)及回聲情況，并在橫切面上測量斑塊最大厚度。

1.2.3 SMI檢查方法 根據(jù)聲像圖找到最清晰圖像的斑塊，保持探頭固定，啟動SMI模式進行探查，對增益及深度進行適當(dāng)調(diào)整，觀察頸動脈斑塊內(nèi)線狀及點狀增強回聲區(qū)域，至少連續(xù)觀察0.5 min，將圖像進行存儲。

1.2.4 CEUS檢查方法 SMI檢查后，啟動CEUS模式進行探查，設(shè)定儀器參數(shù)：機械指數(shù)0.14，在所觀察的斑塊下方水平位置完成聚焦，將聲諾維與0.9%氯化鈉溶液5.0 mL混合，震蕩搖勻，直至微泡呈白色乳狀，使用注射器吸取上述混懸液2.0 mL，之后以18G套管針經(jīng)肘前靜脈注入，之后注入0.9%氯化鈉溶液5.0 mL沖洗，以確保造影劑充分、快速進入體內(nèi)。觀察頸動脈斑塊內(nèi)微氣泡增強情況，存儲圖像并保持至造影劑排出。

1.3 SMI及CEUS對斑塊的分級標(biāo)準 由兩名專業(yè)醫(yī)師完成斑塊增強分級情況。由于SMI及CEUS微血管信號均表現(xiàn)為線或點狀增強回聲，故兩種檢查方法可采用同一分級標(biāo)準。斑塊內(nèi)未見增強回聲為0級；斑塊肩部、基底部或頂部可見點狀增強回聲為Ⅰ級；斑塊肩部、基底部或頂部可見點狀、短線狀增強回聲為Ⅱ級；斑塊肩部、基底部或頂部可見豐富的增強回聲為Ⅲ級[4]。詳見圖1。

圖1 頸動脈斑塊SMI圖像

[A為SMI分級0級(斑塊內(nèi)未見增強回聲)；B為SMI分級Ⅰ級(斑塊內(nèi)見點狀增強回聲)；C為SMI分級Ⅱ級(斑塊內(nèi)見點狀、短線狀增強回聲)；D為SMI分級Ⅲ級(斑塊內(nèi)可見豐富的增強回聲)]

1.4 觀察指標(biāo) 分析不同厚度斑塊SMI及CEUS增強分級情況，并對比SMI與CEUS檢查斑塊內(nèi)新生血管是否具有一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，雙向有序?qū)傩圆煌琒MI與CEUS增強分級情況進行Spearman秩相關(guān)檢驗，Spearman等級相關(guān)系數(shù)rs范圍-1～+1，rs<0表示負相關(guān)，rs>0表示正相關(guān)，rs=0表示不存在相關(guān)關(guān)系。rs越接近-1或+1，相關(guān)關(guān)系越強。對SMI與CEUS增強分級情況進行

一致性Kappa檢驗，Kappa值>0表示兩種診斷結(jié)果存在一致性，Kappa愈接近1，一致性愈好。Kappa值為0表示兩種診斷結(jié)果完全由機遇所致。

2 結(jié) 果

2.1 不同厚度斑塊的SMI增強分級情況 Spearman秩相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，SMI增強分級情況相關(guān)系數(shù)rs=0.632，CEUS增強分級情況相關(guān)系數(shù)rs=0.727，提示斑塊厚度與SMI增強分級呈正相關(guān)。詳見表1、表2。

表1 不同厚度斑塊SMI增強分級情況 單位：個

表2 不同厚度斑塊CEUS增強分級情況 單位：個

2.2 SMI與CEUS對斑塊增強分級情況 一致性Kappa檢驗結(jié)果顯示，Kappa值為0.703，提示SMI與CEUS檢查頸動脈斑塊內(nèi)新生血管具有良好的一致性。詳見表3。

3 討 論

正常生理狀態(tài)下，頸動脈滋養(yǎng)血管同時為血管壁輸送充足氧氣及各類營養(yǎng)物質(zhì)，并將代謝廢物排出。但由于粥樣硬化斑塊形成，動脈管壁厚度增加，氧彌散量下降，導(dǎo)致動脈管壁缺氧。缺氧誘導(dǎo)血管生長因子如血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等血管生成因子表達，促進內(nèi)皮細胞增殖與遷移，從而形成新生血管[5]。缺氧引起氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，導(dǎo)致巨噬細胞活化、聚集并釋放細胞因子，從而快速形成新生血管。這類新生血管多不屬于成熟血管，缺少周細胞，且管壁脆弱，通透性高，易發(fā)生滲漏現(xiàn)象，即所謂的斑塊內(nèi)出血。斑塊內(nèi)出血促使大量炎性細胞聚集，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放增多，進而引起平滑肌增生，炎性基質(zhì)成分大量沉積，并弱化斑塊纖維帽，造成斑塊不穩(wěn)定性降低，斑塊易破裂，從而增加血栓形成危險[6-7]。故新生血管可作為易損斑塊形成的重要危險因素。劉彥等[8]研究表明，頸動脈斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量和斑塊易損性具有密切關(guān)系，新生血管數(shù)量越多，斑塊易損性越高，斑塊破裂后形成栓子堵塞血管的可能性越大。謝廣平等[9]研究證實，不穩(wěn)定性動脈斑塊內(nèi)至少存在1條新生血管，且斑塊內(nèi)新生血管與缺血性腦血管疾病發(fā)生有顯著關(guān)系。故及早明確診斷頸動脈斑塊內(nèi)新生血管，對積極采取有效的干預(yù)防控缺血性腦血管疾病的發(fā)生具有重要臨床意義。

CEUS是目前受到廣大醫(yī)師普遍認可的一種檢查斑塊內(nèi)新生血管的手段，其在開展過程中需要使用造影劑輔助顯像。目前，臨床常用的造影劑為聲諾維，以低水溶性惰性氣體六氟化硫為有效活性成分制備而成。聲諾維作為一種血池內(nèi)造影劑，溶解后可產(chǎn)生直徑2～8 μm的微氣泡。微氣泡可顯著提高血液與組織背向散射度及回波能力，增強影像對比度。將聲諾維與0.9%氯化鈉溶液按照一定比例配制成微泡混懸液后，通過病人肘靜脈團注入人體，微泡經(jīng)肺循環(huán)進入體內(nèi)各組織微循環(huán)，可清晰顯現(xiàn)動脈斑塊大小、形態(tài)、潰瘍，同時有利于動態(tài)觀察斑塊內(nèi)新生血管的生成情況[10-11]。熊莉等[12]研究結(jié)果表明，CEUS通過斑塊內(nèi)造影劑增強強度評價斑塊內(nèi)新生血管與術(shù)后斑塊組織病理學(xué)分析結(jié)果具有較好的相關(guān)性(r=0.73)。董曉云等[13]研究表明，通過CEUS檢測可明確斑塊內(nèi)新生血管存在狀態(tài)，有助于評估斑塊易損性。由此可見CEUS檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管具有較好的準確性和可靠性。但CEUS費用高昂，耗時長，且造影劑有一定的致敏性，故其在臨床應(yīng)用上存在局限性。

常規(guī)超聲檢查過程中需濾除雜波信號，由于低速血流信號與組織低速信號類似，在濾除組織干擾同時會消除部分低速血流信號，使得斑塊內(nèi)顯示出的低速血流信號較少[14]。SMI是一種能較好反映組織微灌注的新興技術(shù)手段，是利用彩色多普勒原理并通過自適應(yīng)計算法將微細血流信號與組織微小運動信號完全區(qū)分并進行過濾處理，有利于消除混疊偽像，精確顯示低速血流信號[15]，且此方法操作簡便、費用低廉、無輻射性、重復(fù)性強，可彌補常規(guī)二維超聲無法檢出斑塊內(nèi)新生血管的不足，故SMI成為評價斑塊內(nèi)新生血管的一種重要方法。因高回聲頸動脈斑塊具有較好的穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)破裂，故本研究將其排除在外，僅將低回聲和等回聲頸動脈粥樣硬化斑塊納入研究范疇，并觀察不同厚度斑塊的SMI及CEUS增強分級情況，本研究結(jié)果顯示，斑塊厚度與SMI增強分級呈正相關(guān)，與高麗等[16]研究結(jié)果一致。提示斑塊越厚，頸動脈斑塊內(nèi)新生血管密度越大，其越不穩(wěn)定。經(jīng)一致性Kappa檢查結(jié)果顯示，SMI與CEUS檢查頸動脈斑塊內(nèi)新生血管一致性較好，表明SMI檢查頸動脈斑塊內(nèi)新生血管準確性較高。

綜上所述，SMI診斷頸動脈斑塊內(nèi)新生血管與CEUS相當(dāng)，提示SMI可一定程度上取代CEUS。但本研究樣本量有限，仍有待今后擴大樣本量進一步驗證結(jié)果。