張 敏，趙楊秋，儲(chǔ)紅梅

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引起血管管腔狹窄、阻塞和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，且呈逐年升高趨勢(shì)。全球每年約730萬(wàn)人死于冠心病[1]，2015年《中國(guó)心血管病報(bào)告》估算我國(guó)每年約340萬(wàn)人死于冠心病[2]，預(yù)計(jì)我國(guó)2020年—2029年冠心病發(fā)病率達(dá)到69%[3]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病的首選方案，能快速有效地緩解病人癥狀，仍面臨高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。PCI術(shù)后1年再入院率為25.0%～26.7%[4-5]，嚴(yán)重威脅病人生命健康。國(guó)內(nèi)外心血管病指南推薦PCI術(shù)后病人應(yīng)綜合防治，包括規(guī)律服藥、健康飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)體力活動(dòng)等[6-7]，強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后早期體力活動(dòng)的重要性[8]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCI術(shù)后病人服藥依從性、健康飲食及戒煙戒酒已有大量研究[9-10]，且改善這些方面的干預(yù)多有成效。已有研究表明，PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)不佳[11]，應(yīng)尋找合適的干預(yù)方案，以鼓勵(lì)PCI術(shù)后病人積極進(jìn)行體力活動(dòng)[12]。國(guó)內(nèi)關(guān)于PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀研究較少，本研究旨在調(diào)查冠心病病人PCI術(shù)后體力活動(dòng)并分析影響因素，為改善PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年2月—2019年2月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；PCI術(shù)后>2周；意識(shí)清楚；溝通順利；自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法抽取PCI術(shù)后病人。多元線性回歸分析要求樣本量為自變量的10～20倍[13]，在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，本研究預(yù)計(jì)分析18個(gè)自變量，考慮10%失訪率，樣本量為18×20×(1+10%)=396例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查量表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查量表，包括年齡、性別、教育程度、不良嗜好、疾病狀態(tài)等，其中飲酒分為不飲酒、少量飲酒(每周≤3 d)、大量飲酒(每周>3 d)；吸煙分為從不吸煙、已戒煙(戒煙≥1年)和吸煙。

1.2.2 體力活動(dòng)量表 采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷短版(IAPQ-SF)[14]，記錄4項(xiàng)體力活動(dòng)(包括重度體力活動(dòng)、中度體力活動(dòng)、步行、靜坐)，每項(xiàng)體力活動(dòng)的單次平均時(shí)間及活動(dòng)頻率。根據(jù)能量代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of energy，MET)對(duì)體力活動(dòng)進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)，<3 METs為低強(qiáng)度活動(dòng)，3～6 METs為中強(qiáng)度活動(dòng)，>6 METs為重強(qiáng)度活動(dòng)。本研究持續(xù)時(shí)間<10 min的活動(dòng)不列入計(jì)算范圍內(nèi)。

1.2.3 體育活動(dòng)自我調(diào)控問(wèn)卷 采用體育活動(dòng)自我調(diào)控問(wèn)卷[15]，共14個(gè)條目，分為3個(gè)維度，Cronbach′ α系數(shù)為0.912，且具有良好的區(qū)分度。該問(wèn)卷采用Likert7級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)越高。

1.2.4 冠心病自我效能問(wèn)卷 采用冠心病自我效能問(wèn)卷[16]，共16個(gè)條目，分為功能維持和癥狀維持兩個(gè)維度，Cronbach′s α系數(shù)為0.82。該問(wèn)卷采用5級(jí)Likert評(píng)分，得分越高提示病人自我效能感越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查方法 研究者向研究對(duì)象充分解釋本研究目的、設(shè)計(jì)、內(nèi)容、可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。研究者經(jīng)培訓(xùn)后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象闡述問(wèn)卷填寫(xiě)要求，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間15～20 min，要求現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)收集并核查問(wèn)卷完整性。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本研究共發(fā)放396份調(diào)查問(wèn)卷，回收問(wèn)卷396份，有效問(wèn)卷379份，有效率為95.71%。379例研究對(duì)象年齡(67.53±5.79)歲，體質(zhì)指數(shù)(25.89±2.17)kg/m2，病程(6.14±1.89)年。一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=379)

2.2 研究對(duì)象體力活動(dòng)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)、自我效能現(xiàn)狀(見(jiàn)表2)

表2 研究對(duì)象體力活動(dòng)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)和自我效能現(xiàn)狀(n=379)

2.3 冠心病病人體力活動(dòng)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)與自我效能的相關(guān)性分析 PCI術(shù)后冠心病病人體力活動(dòng)與體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)、自我效能呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 冠心病病人體力活動(dòng)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)與自我效能的相關(guān)性分析(r值)

①P<0.01。

2.4 PCI術(shù)后體力活動(dòng)影響因素的Logistic回歸分析 本研究以體力活動(dòng)量為因變量，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、居住地、婚姻狀況、受教育程度、合并疾病、PCI數(shù)量、PCI次數(shù)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)(包括自主性動(dòng)機(jī)、外在調(diào)解、內(nèi)攝調(diào)節(jié))、自我效能(包括癥狀維持、功能維持)作為自變量進(jìn)行多分類(lèi)Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.010。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)指數(shù)、居住地、PCI次數(shù)≥2次、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)得分、自主性動(dòng)機(jī)和自我效能為影響體力活動(dòng)的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 PCI術(shù)后體力活動(dòng)影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

PCI術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)，以降低冠心病再?gòu)?fù)發(fā)、支架堵塞風(fēng)險(xiǎn)。本研究中PCI術(shù)后體力活動(dòng)較低，且局限于輕體力活動(dòng)，低于指南推薦[7，17]和國(guó)內(nèi)心血管出院病人[18]，略高于國(guó)外PCI術(shù)后老年病人[11]。體力活動(dòng)較低可能是由于PCI術(shù)后病人未認(rèn)識(shí)到適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于冠心病康復(fù)，過(guò)度擔(dān)心術(shù)后活動(dòng)影響手術(shù)部位恢復(fù)，因而不敢進(jìn)行體力活動(dòng)。這一錯(cuò)誤認(rèn)知亟待糾正，醫(yī)療工作者應(yīng)加強(qiáng)PCI圍術(shù)期健康教育，指導(dǎo)病人術(shù)后正確、適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增加術(shù)后體力活動(dòng)的安全措施，通過(guò)家屬支持、同伴互助，鼓勵(lì)病人盡早開(kāi)展適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。本研究中，PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)水平較低，其中自主性動(dòng)機(jī)水平略高于外在調(diào)節(jié)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)動(dòng)機(jī)水平，與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致。理論上，PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)直接影響體力活動(dòng)程度、頻率等。病人體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)越高，體力活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率越高，提示臨床工作中，可通過(guò)充分評(píng)估PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)，采取針對(duì)性策略調(diào)動(dòng)動(dòng)機(jī)，從而幫助病人盡早開(kāi)展體力活動(dòng)。PCI術(shù)后自我效能水平較高，癥狀維持效能略高于功能維持，與其他冠心病自我效能研究結(jié)果[10，19]基本一致。冠心病病人經(jīng)過(guò)PCI治療后，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，對(duì)癥狀管理的直觀感受強(qiáng)烈，這可能導(dǎo)致癥狀維持效能高于功能維持?；赑CI術(shù)后自我效能現(xiàn)狀較低，醫(yī)生、護(hù)士及理療師應(yīng)充分關(guān)注病人自我效能，PCI圍術(shù)期準(zhǔn)確評(píng)估自我效能，并篩查自我效能較低的病人盡早開(kāi)始改善自我效能的強(qiáng)化干預(yù)。

年齡越大，PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)越低，這可能是由于年齡越大，病人對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)體力活動(dòng)的畏懼顯著，建議病人可優(yōu)先選擇步行、散步等低強(qiáng)度體力活動(dòng)形式。體質(zhì)指數(shù)越高的病人，術(shù)后體力活動(dòng)越高，這可能是由于基礎(chǔ)狀態(tài)下體質(zhì)指數(shù)越高的病人積極進(jìn)行體力活動(dòng)的欲望愈強(qiáng)烈，積極進(jìn)行體力活動(dòng)水平和強(qiáng)度愈高。合并疾病種類(lèi)和PCI次數(shù)對(duì)研究對(duì)象體力活動(dòng)亦有一定影響，這可能是由于合并疾病越多，病人對(duì)健康認(rèn)識(shí)和要求更高；PCI次數(shù)越多，表明病人再次梗阻發(fā)生率更高，可能隨著病情進(jìn)展，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)健康的需求、對(duì)體力活動(dòng)的認(rèn)識(shí)更深刻，因而體力活動(dòng)更高。對(duì)擬行PCI手術(shù)病人，應(yīng)高度重視入院時(shí)的全面評(píng)估；圍術(shù)期針對(duì)病人特征開(kāi)展個(gè)性化健康教育和支持策略，糾正病人對(duì)PCI術(shù)后活動(dòng)受限的錯(cuò)誤認(rèn)知，強(qiáng)化術(shù)后早期適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)有助于預(yù)防PCI再堵塞等不良事件發(fā)生。對(duì)特別擔(dān)憂(yōu)的病人，在院內(nèi)指導(dǎo)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，逐步增加體力活動(dòng)量，隨訪過(guò)程循序漸進(jìn)，幫助PCI術(shù)后病人建立規(guī)律的體力活動(dòng)習(xí)慣。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)、自我效能是有效促進(jìn)PCI術(shù)后病人體力活動(dòng)的積極因素；體力活動(dòng)與體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)總分、自主性調(diào)節(jié)、外在調(diào)節(jié)和內(nèi)攝調(diào)節(jié)得分呈正相關(guān)。PCI圍術(shù)期和冠心病的長(zhǎng)期綜合管理中體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)可預(yù)測(cè)體力活動(dòng)，因此，醫(yī)生、護(hù)士及理療師等可階段性評(píng)估PCI術(shù)病人的體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取一對(duì)一個(gè)體化、同伴支持等不同形式的健康教育方式調(diào)動(dòng)病人體力活動(dòng)的積極性，進(jìn)而提高體力活動(dòng)。體力活動(dòng)與自我效能總分、癥狀維持得分呈正相關(guān)，自我效能愈高，體力活動(dòng)愈高，且在體力活動(dòng)過(guò)程中，逐步反饋，進(jìn)一步增強(qiáng)病人自我效能，如此反復(fù)正向循環(huán)，逐步提高病人自信心[9]。

冠心病發(fā)病率逐步增高，且具有高致殘率和高致死率。冠心病綜合治療具有重要作用，PCI是常用的治療方式。PCI術(shù)后康復(fù)鍛煉關(guān)系到再梗阻發(fā)生率，而本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后體力活動(dòng)、體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)均處于較低水平，自我效能處于一般水平；病人年齡、居住地、合并疾病數(shù)量、體質(zhì)指數(shù)等影響體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)和自我效能，進(jìn)而影響體力活動(dòng)。臨床工作中，醫(yī)療工作者應(yīng)充分評(píng)估病人個(gè)體特征和體力活動(dòng)，采取針對(duì)性個(gè)性化干預(yù)方式提高病人體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)及自我效能，積極引導(dǎo)病人逐步提高體力活動(dòng)，避免PCI再梗阻等不良事件發(fā)生。