韓 涌，郭香香，張 楠，焦麗琴，潘非非，范曉玲，孫 萌，王 睿

心房顫動并非一種致死性的心律失常，發(fā)作時表現(xiàn)為頭暈、心悸、心律不齊等，嚴(yán)重時導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種常見的睡眠障礙性疾病，男性約占4%，女性約占2%，且隨著年齡增長發(fā)病率日益增高，考慮可能與老年人咽旁肌肉脂肪沉積、咽部軟組織松弛有關(guān)。目前，心房顫動與OSAHS的相關(guān)性成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一，其中，血清氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)和總抗氧化能力(T-AOC)水平可間接反映體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷程度，且OSAHS病人體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷明顯加重[1]。本研究觀察單純心房顫動病人與心房顫動合并OSAHS病人體內(nèi)ox-LDL、T-AOC水平變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 按照永久性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年1月—2018年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷為永久性心房顫動病人56例，根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果分為永久性心房顫動合并OSAHS組(試驗組，36例)和永久性心房顫動無OSAHS組(對照組，20例)，所有病人均排除各種急性、慢性感染(包括近2周有呼吸道感染病史、慢性阻塞性肺疾病)、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、糖尿病、中樞性及混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS符合2011年《阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：每晚至少7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h。永久性心房顫動符合《心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南》[3]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 所有病人身體保持垂直站立，保證空腹時測量身高、體重，同時計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.2 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測 行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測前24 h禁用安眠藥，禁煙、酒、咖啡等，從23：00至次日06：00，共7 h，記錄病人睡眠過程中AHI。

1.3.3 標(biāo)本采集 抽取空腹靜脈血5mL，以3000 r/min離心10 min，取上層血清至準(zhǔn)備好的干凈的Ependorff管中，并及時保存于-80 ℃冰箱中。嚴(yán)格按照說明流程操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清ox-LDL、T-AOC水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清ox-LDL、T-AOC水平和AHI比較 試驗組血清ox-LDL水平和AHI均高于對照組，試驗組血清T-AOC水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清ox-LDL、T-AOC水平和AHI比較(±s)

2.3 OSAHS病人血清ox-LDL、T-AOC與AHI相關(guān)性分析 OSAHS病人血清ox-LDL與AHI呈正相關(guān)(r=0.625，P<0.05)，血清T-AOC與AHI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.681，P<0.05)。

3 討 論

心房顫動發(fā)病率日益增多，全球超過3 300萬人患有心房顫動，且隨著人口老齡化，預(yù)計到2050年美國有600萬～1 200萬例心房顫動病人，2060年歐洲約1 790萬例心房顫動病人[4]。Guo等[5]研究發(fā)現(xiàn)，11年期間心房顫動發(fā)生率增加約20倍，心房顫動相關(guān)的腦卒中增加13倍；中國成年人中心房顫動終身風(fēng)險約20%，且隨著年齡增長發(fā)病率逐年增高。Guilleminault等[1]已提出心房顫動與OSAHS存在一定關(guān)聯(lián)。Gami等[6]納入312例無心房顫動病人與151例心房顫動病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心房顫動病人中近一半伴有OSAHS(49%與32%，P=0.000 4)。一項大型隊列研究對比228例OSAHS病人與338名正常人發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、性別、體重等混雜因素后，患有嚴(yán)重OSAHS病人發(fā)生各種復(fù)雜心律失常風(fēng)險是正常對照組的2～4倍[7]。

我國關(guān)于心房顫動研究起步晚，隨著心房顫動發(fā)病率(尤其是年齡較大者)、致殘率和病死率增加，較多學(xué)者進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS可能是心房顫動發(fā)病、治療后復(fù)發(fā)及病死率增加的一個重要原因。OSAHS可增加心房顫動的發(fā)生風(fēng)險：具有相同的危險因素，如吸煙、飲酒、肥胖等；OSAHS病人體內(nèi)發(fā)生的一系列病理生理變化引起神經(jīng)、體液等改變，直接影響心臟電生理和結(jié)構(gòu)，從而增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險。主要機(jī)制包括：①OSAHS病人睡眠過程中，氣道反復(fù)塌陷與閉塞導(dǎo)致吸氣過程胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增大，從而對薄壁的心房產(chǎn)生牽拉作用，增大心房腔，長期導(dǎo)致心房發(fā)生纖維化，影響心房結(jié)構(gòu)和電活動，從而誘發(fā)心房顫動；巨大的壓力梯度變化引起肺靜脈組織牽拉及重構(gòu)，是心房顫動易發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)[8]；支氣管內(nèi)負(fù)壓激活迷走神經(jīng)，縮短心房有效不應(yīng)期，從而增加心房顫動的發(fā)生風(fēng)險[9]。②OSAHS引起自主神經(jīng)功能紊亂，肺靜脈口由腎上腺素能神經(jīng)與迷走神經(jīng)支配，與心房顫動發(fā)生發(fā)展和心房顫動針對性射頻消融治療密切相關(guān)[10]； OSAHS的主要病理生理特征，即間歇性低氧(intermittent hypoxia，IH)引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血漿去甲腎上腺素濃度與夜間血氧飽和度降低有關(guān)，去甲腎上腺素升高導(dǎo)致心率加快、血壓升高，從而誘發(fā)心房顫動的發(fā)生。③有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)OSAHS病人伴有醛固酮增多癥，并提出伴有高血壓的OSAHS病人均應(yīng)常規(guī)行原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)篩查[11]，而醛固酮增加引起電解質(zhì)紊亂，影響心肌電活動；促進(jìn)水鈉潴留，升高血壓，增加心臟后負(fù)荷；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，引起心肌細(xì)胞纖維化，不僅影響心臟結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大心房，尤其是左心房，這一指標(biāo)可作為心房顫動的預(yù)測因素；發(fā)生心房內(nèi)電重構(gòu)可改變心房內(nèi)電傳導(dǎo)速度和方向，從而引起心房內(nèi)折返及心房顫動發(fā)生。④OSAHS病人體內(nèi)存在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，已有研究表明，OSAHS病人血漿C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)明顯升高，且OSAHS嚴(yán)重程度、炎性因子水平、CRP濃度與心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯相關(guān)[12]。主要是由于OSAHS引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心房纖維化，造成心房電活動紊亂，從而引起心房顫動的發(fā)生。

腦卒中是心房顫動病人死亡的主要原因之一，且心房顫動病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險是正常人的5倍[13]。有研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)是缺血性腦卒中引起腦損傷的重要機(jī)制之一，也是影響病人預(yù)后的重要因素[14]。分析原因可能是大量自由基釋放不僅損傷核酸DNA，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，而且損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血腦屏障通透性，導(dǎo)致腦組織微循環(huán)障礙；另外，脂質(zhì)過氧化破壞線粒體膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致線粒體功能受損，呼吸鏈破壞，最終加劇缺血性腦卒中。

低密度脂蛋白(LDL)經(jīng)過氧化后，發(fā)生一系列自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，最終形成ox-LDL。T-AOC是反映機(jī)體抗氧化作用的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，心房顫動合并OSAHS病人血清ox-LDL水平升高，T-AOC水平降低。表明與單純心房顫動病人相比，心房顫動合并OSAHS病人體內(nèi)抗氧化物與自由基之間的動態(tài)平衡被打破，體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷明顯，病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險更大。有研究對5 138例心房顫動病人進(jìn)行睡眠監(jiān)測篩選，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的心房顫動病人332例，分為合并OSAHS組(283例)和非OSAHS組(49例)，結(jié)果顯示心房顫動合并OSAHS組發(fā)生腦卒中風(fēng)險明顯增加，且控制年齡、性別、冠心病相關(guān)因素后，這一結(jié)論仍有意義[15]；亞組分析結(jié)果顯示，CHADS2評分為0分和CHA2DS2-VASc評分0分或1分的心房顫動合并OSAHS病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險升高[15]。本研究結(jié)果顯示：OSAHS病人血清ox-LDL與AHI呈正相關(guān)(r=0.625，P<0.05)，血清T-AOC與AHI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.681，P<0.05)，表明OSAHS病情越重，病人氧化應(yīng)激損傷越嚴(yán)重。

OSAHS不僅可增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險，且通過檢測單純心房顫動及心房顫動合并OSAHS病人外周血清ox-LDL、T-AOC水平，發(fā)現(xiàn)心房顫動合并OSAHS病人體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷更明顯，表明病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險更大，且OSAHS病情越嚴(yán)重，其發(fā)生腦卒中可能性越大。提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視心房顫動病人，尤其是肥胖、睡眠打鼾的老年病人應(yīng)常規(guī)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；對心房顫動合并OSAHS病人應(yīng)給予積極干預(yù)治療，如持續(xù)正壓通氣、抗凝、抗氧化劑等。本研究存在一些不足，如樣本量有限，未設(shè)立正常對照組等，今后需要通過更多大樣本量、多中心研究分析心房顫動合并OSAHS的發(fā)病機(jī)制。