兌宏志

流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率超過(guò)6.87%，合并基礎(chǔ)性高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病人AMI發(fā)病率進(jìn)一步增高[1]。心臟重構(gòu)性改變?cè)贏MI病人臨床結(jié)局惡化過(guò)程中發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。目前，缺乏預(yù)測(cè)AMI病人心臟重構(gòu)的指標(biāo)。Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢNP)是前膠原肽向膠原肽轉(zhuǎn)化過(guò)程中釋放的氨基末端結(jié)構(gòu)，其能反映病人體內(nèi)心肌細(xì)胞纖維化程度，加劇心肌細(xì)胞間質(zhì)成分凋亡和纖維化增生[2]；骨橋蛋白(OPN)不僅參與鈣磷代謝和骨質(zhì)代謝過(guò)程，同時(shí)引起氧化應(yīng)激性損傷或炎癥損傷，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷和間質(zhì)代償性改變[3]。本研究探討AMI病人PⅢNP、OPN變化及與心功能、心肌重構(gòu)及左心室室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(LVWMSI)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年10月我院就診的AMI病人82例作為AMI組，選取同期健康體檢者60名作為對(duì)照組。AMI組，年齡50～77(64.8±8.2)歲；男47例，女35例；體質(zhì)指數(shù)(24.0±2.0)kg/m2；冠狀動(dòng)脈造影檢查：?jiǎn)沃Р∽?8例，雙支病變38例，三支病變16例；大面積心肌梗死(心肌梗死面積>15.0%)病人33例，小面積心肌梗死(心肌梗死面積≤15.0%)病人49例；缺血再灌注時(shí)間(14.22±6.8)h；置入支架數(shù)量(1.93±0.70)個(gè)。對(duì)照組，年齡45～79(63.0±12.0)歲；男39名，女21名；體質(zhì)指數(shù)(23.6±2.4)kg/m2。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) AMI參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病人經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查或血管內(nèi)超聲證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度>70%，入院后經(jīng)心電圖檢查及含服硝酸甘油不能緩解等證實(shí)診斷；AMI病人均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，至少隨訪6個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有腦血管疾病病史；惡性腫瘤；伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙病人；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等。

1.3 PⅢNP、OPN檢測(cè) 使用一次性靜脈血采集器，采集5 mL肘靜脈血后自然放置，取上清液檢測(cè)。采用貝克曼庫(kù)爾特公司UniCel DxI 800放射免疫儀器檢測(cè)PⅢNP、OPN水平，配套試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物公司。

1.4 超聲心動(dòng)圖 測(cè)量AMI病人術(shù)后1周、PCI術(shù)后6個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室重構(gòu)指數(shù)(LVRI)及LVWMSI，并與術(shù)前進(jìn)行比較。檢查儀器為美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的IE33，儀器探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

2 結(jié) 果

2.1 AMI組和對(duì)照組血清PⅢNP、OPN水平比較 AMI組血清PⅢNP、OPN水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 AMI組和對(duì)照組血清PⅢNP、OPN水平比較(±s) 單位：μg/L

2.2 AMI病人PCI術(shù)后不同時(shí)間心功能及心肌重構(gòu)指標(biāo)比較 AMI組PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF、LVRI均高于PCI術(shù)后1周(P<0.01)，LVEDD、LVWMSI、LVMI均低于PCI術(shù)后1周(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 AMI病人PCI術(shù)后不同時(shí)間心功能及心肌重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

2.3 AMI病人血清PⅢNP、OPN水平與PCI術(shù)后6個(gè)月心功能及心肌重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：AMI病人血清PⅢNP、OPN水平與PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF、LVRI呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；AMI病人血清PⅢNP、OPN水平與PCI術(shù)后6個(gè)月LVMI、LVEDD、LVWMSI呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 AMI病人血清PⅢNP、OPN水平與PCI術(shù)后6個(gè)月心功能及心肌重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈管壁損傷，促進(jìn)AMI發(fā)生，合并高脂血癥或基礎(chǔ)性冠狀動(dòng)脈病變病人AMI發(fā)病率或致殘率均進(jìn)一步增高[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人發(fā)生惡性心律失?；蛐牧λソ唢L(fēng)險(xiǎn)超過(guò)15%，病人多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[6-7]。心臟重構(gòu)在AMI病人病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，但缺乏預(yù)測(cè)心臟重構(gòu)的可靠指標(biāo)。雖然層粘連蛋白在AMI病人心臟重構(gòu)的評(píng)估過(guò)程中發(fā)揮作用，但層粘連蛋白評(píng)估AMI病人心臟重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)靈敏度較低，預(yù)測(cè)假陰性率超過(guò)15%[8]。本研究通過(guò)分析AMI病人介入治療前后血清PⅢNP、OPN水平，不僅揭示AMI病人發(fā)生心臟重構(gòu)的病理生理機(jī)制，同時(shí)為預(yù)測(cè)AMI病人心臟重構(gòu)提供參考。

PⅢNP是膠原纖維氨基末端肽結(jié)構(gòu)，通過(guò)代償性增生，進(jìn)而促進(jìn)心臟肥厚，加劇心肌細(xì)胞間質(zhì)成分纖維化?；A(chǔ)研究顯示，PⅢNP表達(dá)升高可提高成纖維細(xì)胞的成熟程度，加劇層纖維細(xì)胞釋放纖維蛋白能力，導(dǎo)致心室壁或室間隔肥厚[9]。OPN是氧化應(yīng)激或自身免疫性損傷的相關(guān)指標(biāo)，不僅誘導(dǎo)局部骨橋蛋白沉積，同時(shí)誘導(dǎo)下游趨化因子激活，加劇心肌細(xì)胞纖維化。OPN通過(guò)增加心肌細(xì)胞免疫性損傷，導(dǎo)致心功能改變及心室壁運(yùn)動(dòng)能力降低[10]。相關(guān)研究探討OPN在AMI病人中的表達(dá)情況，結(jié)果顯示，AMI病人OPN表達(dá)升高，且與心臟纖維化及心肌肥厚密切相關(guān)[11]，但關(guān)于PⅢNP研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，AMI病人血清PⅢNP、OPN水平均高于對(duì)照組，提示PⅢNP、OPN高表達(dá)均影響AMI的病情進(jìn)展過(guò)程。主要與不同細(xì)胞因子的病理作用有關(guān)[12-14]：PⅢNP表達(dá)升高，通過(guò)提高纖維蛋白及膠原蛋白沉積，促進(jìn)AMI病人心肌細(xì)胞纖維化和間質(zhì)成分增生；OPN表達(dá)升高通過(guò)誘導(dǎo)下游腫瘤壞死因子α聚集，促進(jìn)炎癥反應(yīng)擴(kuò)散，最終影響心肌細(xì)胞變性和纖維化。江珊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人體內(nèi)OPN表達(dá)水平升高30%～55%，介入術(shù)后病情進(jìn)展或遠(yuǎn)期發(fā)生心臟重塑性改變?nèi)巳篛PN表達(dá)水平進(jìn)一步升高。LVEF、LVEDD、LVMI、LVRI及LVWMSI是評(píng)估病人心臟重構(gòu)及心功能指標(biāo)，介入治療后AMI病人LVEF、LVRI升高，LVEDD、LVMI、LVWMSI降低，提示介入治療后AMI病人心功能明顯改善，但存在心臟重構(gòu)改變，而心臟室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)下降，心肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性改善。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PⅢNP、OPN表達(dá)與AMI病人LVEF、LVRI呈負(fù)相關(guān)，與LVMI、LVEDD、LVWMSI呈正相關(guān)，提示PⅢNP、OPN表達(dá)水平與AMI病人心臟重構(gòu)密切相關(guān)，主要是由于PⅢNP、OPN升高增強(qiáng)心肌纖維代謝，促進(jìn)心肌瘢痕修復(fù)和心臟重構(gòu)的發(fā)生。

綜上所述，AMI病人PⅢNP、OPN表達(dá)升高，同時(shí)PⅢNP、OPN表達(dá)與AMI病人心臟重構(gòu)改變密切相關(guān)。本研究的創(chuàng)新性在于探討介入術(shù)后遠(yuǎn)期PⅢNP、OPN表達(dá)與心室壁運(yùn)動(dòng)或心臟重構(gòu)的關(guān)系。