周 鵬，董金永

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的不斷完善，生物標(biāo)志物在冠心病病理生理學(xué)和臨床診療決策方面均取得了顯著進(jìn)展，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常見(jiàn)的心血管疾病，具有起病急、預(yù)后差和致死率高等特點(diǎn)，對(duì)病人健康造成嚴(yán)重影響[1]。多種因素作用下導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂處形成血栓，冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞，持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌急性壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心臟破裂甚至猝死[2]。有研究表明，高血糖是STEMI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[3]；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)是反映長(zhǎng)期血糖控制的重要指標(biāo)，HbA1c水平升高增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前，關(guān)于入院應(yīng)激性高血糖和HbA1c對(duì)糖尿病合并STEMI病人臨床預(yù)后影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討入院應(yīng)激性高血糖和HbA1c對(duì)糖尿病合并STEMI病人行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary interventions，PCI)治療后左心室功能、炎性因子及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2018年9月諸城市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的發(fā)病后24 h內(nèi)就診，且行急診PCI治療的STEMI病人380例作為研究對(duì)象，男262例，女118例，年齡28～86(62.22±10.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的STEMI診斷及治療指南[6]；符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)病人需同時(shí)具備以下兩個(gè)條件，即伴有≥30 min的持續(xù)性胸痛，體表心電圖顯示ST段抬高0.2 mV以上出現(xiàn)在連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中并伴隨動(dòng)態(tài)改變；肌鈣蛋白檢測(cè)呈陽(yáng)性；糖尿病病人及糖耐量受損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后STEMI發(fā)病時(shí)間>24 h病人；嚴(yán)重心力衰竭病人；罹患惡性腫瘤病人；入院前發(fā)生感染或炎癥反應(yīng)并接受相關(guān)治療的病人；入院前服用糖皮質(zhì)激素；存在冠狀動(dòng)脈多支病變及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療史；不適合行急診PCI治療。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)且所有病人對(duì)本研究均知情同意。

1.2 治療方法 病人入院后立即給予阿司匹林(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg嚼服及氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司)600 mg口服，在導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑行PCI術(shù)，并成功置入支架，術(shù)后次日開(kāi)始長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，維持劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料 收集病人性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、高血壓病史等。

1.3.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè) 所有病人于PCI術(shù)后次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸抗凝，4 ℃條件下，以3 000 r/min離心15 min，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(美思康 MC6600)檢測(cè)病人總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)。采用比濁法檢測(cè)尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine，UA/CR)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)；中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞采用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫(kù)爾特DxFLEX)進(jìn)行計(jì)數(shù)；采用高壓液相離子交換法檢測(cè)HbA1c；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；采用免疫沉淀劑分離法檢測(cè)超敏 C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖檢查 所有病人均于PCI術(shù)后次日采用美國(guó)飛利浦公司Philips iE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并記錄左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等左心功能指標(biāo)。

1.4 隨訪 采用門(mén)診、復(fù)查、再住院、電話等方式對(duì)所有病人進(jìn)行1年隨訪。隨訪終點(diǎn)事件定義：自發(fā)生STEMI后首次出現(xiàn)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、致死性和非致死性缺血性腦卒中、再發(fā)急診需擇期血運(yùn)重建。根據(jù)病人是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。

2 結(jié) 果

2.1 MACE組與非MACE組臨床資料比較 380例病人隨訪中134例發(fā)生MACE。與非MACE組比較，MACE組年齡、吸煙史比例、高血壓比例、LDL-C、FBG、HbA1c更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 ROC曲線分析FBG、HbA1c對(duì)MACE的診斷價(jià)值 FBG、HbA1c進(jìn)行ROC曲線分析，曲線下面積分別為0.725、0.763，具有較高的診斷價(jià)值，F(xiàn)BG、HbA1c的最佳截?cái)嘀捣謩e為7.12 mmol/L、5.22%，詳見(jiàn)表2。

表2 ROC曲線分析FBG、HbA1c對(duì)MACE的診斷價(jià)值

2.3 COX多因素回歸分析 采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)STEMI病人發(fā)生MACE影響因素進(jìn)行回歸分析，將年齡、吸煙史、高血壓史、LDL-C、FBG、HbA1c帶入COX回歸方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：年齡>63歲、高血壓、FBG>7.12 mmol/L、HbA1c>5.22%是STEMI病人發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 COX多因素回歸分析

2.4 FBG、HbA1c對(duì)左室重構(gòu)及炎性因子的影響 將FBG為7.12 mmol/L和HbA1c為5.22%對(duì)STEMI病人進(jìn)行分組，F(xiàn)BG≤7.12 mmol/L和HbA1c≤5.22%作為A組(146例)，F(xiàn)BG>7.12 mmol/L或HbA1c>5.22%作為B組(136例)，以FBG>7.12 mmol/L和HbA1c>5.22%作為C組(98例)。隨著FBG、HbA1c升高，左心功能逐漸下降，而炎性因子水平逐漸升高。C組LAD、LVESV、LVEDV及炎性因子IL-6、TNF-α、hs-CRP均高于A組和B組，LVEF低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組LAD及炎性因子IL-6、TNF-α、hs-CRP均高于A組，LVEF低于A組。詳見(jiàn)表4。

表4 FBG、HbA1c對(duì)左心室功能及炎性因子的影響(±s)

2.5 不同分組對(duì)預(yù)后的影響 Kaplan-Meier生存分析顯示，與A組比較，B組STEMI病人發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了1.70倍[95%CI(1.36，4.36)，P=0.020]，而C組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了2.44倍[95%CI(2.45，7.12)，P<0.001]，不同分組無(wú)事件生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同分組無(wú)事件Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

近年來(lái)，心血管疾病醫(yī)療水平不斷提高，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活質(zhì)量的提高，人們社會(huì)壓力逐漸加重且生活方式發(fā)生了改變，我國(guó)心血管疾病發(fā)病率逐年增高，且趨于年輕化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)STEMI病人近200萬(wàn)例[7]。STEMI是由冠狀動(dòng)脈供血急劇減少，造成短時(shí)間內(nèi)心肌出現(xiàn)持久的嚴(yán)重缺血，是冠心病的危重類(lèi)型[8]，因此，對(duì)SETMI病人進(jìn)行快速診斷、病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床有效防治是降低病人發(fā)生不良心血管事件，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。

胰島素分泌受損導(dǎo)致機(jī)體糖脂代謝紊亂，是損傷重要組織器官的因素，與心血管疾病密切相關(guān)。血糖是反映胰島素受損的重要指標(biāo)，有研究顯示，與年齡等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相比，F(xiàn)BG可較好地預(yù)測(cè)健康成年人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究對(duì)365例2型糖尿病病人隨訪發(fā)現(xiàn)，心血管風(fēng)險(xiǎn)聚集病人入院應(yīng)激性FBG與冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生呈正相關(guān)[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)后應(yīng)激性高水平FBG是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且FBG預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值是7.25 mmol/L[12]。

根據(jù)流行病學(xué)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，HbA1c與心血管疾病密切相關(guān)[5]。葡萄糖與血紅蛋白相互結(jié)合后形成HbA1c，形成的HbA1c導(dǎo)致血紅蛋白攜氧能力降低，易造成組織缺氧，HbA1c沉積于心肌組織，降低心肌收縮能力[13-14]。HbA1c通過(guò)促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏度，進(jìn)而影響血管內(nèi)纖維斑塊穩(wěn)定性，逐漸形成血栓，最終導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。有報(bào)道指出，與非動(dòng)脈粥樣硬化病人相比，動(dòng)脈粥樣硬化病人HbA1c水平明顯升高，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，HbA1c是急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)因素[14]。

本研究根據(jù)STEMI病人預(yù)后是否發(fā)生MACE分組，MACE組FBG、HbA1c升高，提示FBG、HbA1c與MACE發(fā)生有關(guān)。對(duì)FBG、HbA1c進(jìn)行ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為0.725、0.763，具有較高的診斷價(jià)值，F(xiàn)BG、HbA1c最佳臨界值分別為7.12 mmol/L、5.22%。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)FBG、HbA1c對(duì)STEMI病人臨床預(yù)后的影響，本研究根據(jù)FBG、HbA1c臨界值對(duì)STEMI病人進(jìn)行分組，結(jié)果顯示隨著FBG、HbA1c升高，病人左心功能明顯下降，炎性因子水平升高。根據(jù)Kaplan-Meier生存分析顯示，不同組別之間無(wú)事件生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

左心功能是反映STEMI病人治療和預(yù)后的重要指標(biāo)，應(yīng)激性高血糖促進(jìn)肝糖原異生，影響心肌組織能量供應(yīng)，改變心肌細(xì)胞極化水平，易導(dǎo)致左心功能降低[15]。高HbA1c導(dǎo)致血管平滑肌收縮，阻礙左心室血流灌注，增加心肌局部缺血風(fēng)險(xiǎn)[16]。STEMI病人由于心肌細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血小板聚集并形成血栓，引起炎癥反應(yīng)，F(xiàn)BG、HbA1c可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放各種炎性因子進(jìn)入血管，加重炎性反應(yīng)[17]。Fanaroff等[18]研究表明，左心功能和炎性因子水平對(duì)PCI術(shù)后病人預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。由此推測(cè)，血糖控制不理想的糖尿病合并STEMI病人PCI術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，入院應(yīng)激性高血糖和HbA1c是糖尿病合并STEMI病人PCI治療后發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，具有潛在臨床診斷價(jià)值。