劉長英，張根明，劉博文，莎日娜，周 莉

中風(fēng)病具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，已成為全球第二大病死原因，嚴(yán)重危害病人的生命健康。相關(guān)研究顯示，我國住院急性腦梗死病人發(fā)病1個(gè)月病死率為2.3%～3.2%，3個(gè)月病死率為9.0%～9.6%，死亡率/殘疾率為34.5%～37.1%[1-4]。側(cè)支循環(huán)的建立是改善腦血流灌注的新途徑，對減少神經(jīng)功能缺損、改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義[5]。促進(jìn)腦梗死區(qū)域血管再生是中風(fēng)后神經(jīng)功能恢復(fù)的研究熱點(diǎn)[6]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素-1(angiopoietin-1，Ang-1)及血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)是血管特異性生長因子，在中風(fēng)后血管新生方面具有協(xié)同作用[7]，目前關(guān)于VEGF、Ang-1、Ang-2與缺血性中風(fēng)急性期預(yù)后的相關(guān)性研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)風(fēng)痰阻絡(luò)證多見[8]。因此，本研究以缺血性中風(fēng)急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證病人為研究對象，旨在探討缺血性中風(fēng)病人預(yù)后與VEGF、Ang-1、Ang-2之間的關(guān)系，以期為缺血性中風(fēng)病人預(yù)后的判斷提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月—2014年12月廣州市中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省連云港市中醫(yī)院等10所醫(yī)院收治的缺血性中風(fēng)病人，共納入缺血性中風(fēng)急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證病人88例，其中男56例，年齡(61.84±9.66)歲；女32例，年齡(65.88±8.79)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《2010中國急性缺血性腦卒中診治指南》。

1.2.2 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價(jià)體系研究”課題組制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，根據(jù)量表分為6個(gè)證候要素，分別為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛，每個(gè)證候要素得分≥10分則判定該證候要素診斷成立。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分5～22分；發(fā)病時(shí)間<72 h；年齡35～80歲；病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中病人；入院時(shí)伴有重度感染或上消化道出血；接受溶栓治療；存在意識障礙；精神障礙或嚴(yán)重癡呆；合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病；有腦卒中病史且遺留后遺癥嚴(yán)重影響觀察評分。

1.4 臨床信息收集方法 按照本研究設(shè)計(jì)方案，制定統(tǒng)一的病例報(bào)告表及工作手冊，形成規(guī)范的臨床信息采集標(biāo)準(zhǔn)化流程。本研究針對《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，多次組織研究者進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)及考核，以確保證候判定的一致性與準(zhǔn)確性。

1.5 標(biāo)本收集及血清VEGF、Ang-1、Ang-2測定 于病人入院24 h內(nèi)抽取空腹肘靜脈血5 mL，4 ℃條件下靜置30 min，以3 000 r/min離心15 min，吸取上層血清保存于-80 ℃冰箱中。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF、Ang-1、Ang-2的表達(dá)。

1.6 研究方法 分別比較發(fā)病14 d、28 d、90 d預(yù)后良好組和預(yù)后不良組發(fā)病72 h內(nèi)VEGF、Ang-1、Ang-2水平，并分析VEGF、Ang-1、Ang-2與近期、遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1.7 預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 近期預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn) 將發(fā)病14 d、28 d的NIHSS減分率作為近期預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，≥50%為預(yù)后良好，<50%為預(yù)后不良。NIHSS減分率=(入院時(shí)NIHSS評分-發(fā)病28 d NIHSS評分或發(fā)病14 d NIHSS評分)/入院時(shí)NIHSS評分×100%

1.7.2 遠(yuǎn)期預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病90 d后改良Rankin量表(mRS)評分≤1分為預(yù)后良好，>1分為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病14 d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、VEGF、Ang-1、Ang-2比較 發(fā)病14 d預(yù)后良好組28例，預(yù)后不良組60例，預(yù)后良好組VEGF水平高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、Ang-1、Ang-2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 發(fā)病14d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、發(fā)病72h內(nèi)VEGF、Ang-1、Ang-2比較

2.2 不同風(fēng)痰阻絡(luò)證病人各時(shí)間NIHSS評分及發(fā)病72 h內(nèi)VEGF、Ang-1、Ang-2水平比較 根據(jù)發(fā)病14 d風(fēng)痰阻絡(luò)證是否變化將病人分為風(fēng)痰阻絡(luò)證不變組(28例)和風(fēng)痰阻絡(luò)證改變組(60例)。兩組入院時(shí)、發(fā)病4 d、7 d、14 d、28 d NIHSS評分及發(fā)病72 h內(nèi)VEGF、Ang-1、Ang-2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同風(fēng)痰阻絡(luò)證病人各時(shí)間NIHSS評分及發(fā)病72h內(nèi)VEGF、Ang-1、Ang-2水平比較(±s)

2.3 發(fā)病28 d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、VEGF、Ang-1、Ang-2比較 發(fā)病28 d預(yù)后良好組41例，預(yù)后不良組47例，預(yù)后良好組VEGF高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、Ang-1、Ang-2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 發(fā)病28d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、VEGF、Ang-1、Ang-2比較

2.4 發(fā)病90 d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、VEGF、Ang-1、Ang-2比較 發(fā)病90 d后預(yù)后良好組67例、預(yù)后不良組21例，預(yù)后良好組Ang-2水平高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、VEGF、Ang-1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 發(fā)病90d預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、VEGF、Ang-1、Ang-2比較

2.5 缺血性中風(fēng)發(fā)病急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證病人VEGF、Ang-2水平與預(yù)后的Logistic回歸分析 將表1、表3、表4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：缺血性中風(fēng)風(fēng)痰阻絡(luò)證病人發(fā)病14 d及發(fā)病28 d預(yù)后與發(fā)病初期血清VEGF有關(guān)(P<0.05)，發(fā)病90 d預(yù)后與Ang-2有關(guān)(P<0.05)。詳見表5。

表5 缺血性中風(fēng)發(fā)病初期風(fēng)痰阻絡(luò)證病人VEGF、Ang-2水平與預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討 論

缺血性中風(fēng)是一種臨床常見的腦血管疾病，多數(shù)病人治療后恢復(fù)緩慢，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和后遺癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。古籍關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制早有記載，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》中云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈絡(luò)空虛、賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喝僻不遂。”脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入侵為本病的主要病機(jī)[9]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，臟腑陰陽偏盛、氣血紊亂為中風(fēng)病的主要病機(jī)，多種因素作用下導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂于腦所致。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)證候風(fēng)痰阻絡(luò)證高達(dá)75.29%[10]，其病機(jī)為老年病人體質(zhì)衰弱、肝腎虧虛、氣血運(yùn)行不暢，若遇情志不暢、外邪入侵，出現(xiàn)陽盛于上、陰虧于下，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽失調(diào)、痰濁壅盛、瘀血內(nèi)阻[11-12]。

西醫(yī)認(rèn)為腦梗死后血管再生及組織修復(fù)對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前的研究認(rèn)為腦卒中后神經(jīng)功能的修復(fù)較大程度依賴神經(jīng)細(xì)胞再生及受損區(qū)域神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，而腦卒中后新生神經(jīng)元在腦梗死區(qū)域腦供血不足條件下無法再生及重建，因此，促進(jìn)腦梗死區(qū)域血管再生是研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人類及動(dòng)物腦梗死后缺血半暗帶可見微血管密度增加，表明腦梗死后大腦存在血管生成[13-15]，且腦梗死病人梗死邊緣血管密度越高，神經(jīng)元存活時(shí)間越長。

VEGF、Ang-1、Ang-2三者在血管新生中具有協(xié)同作用。VEGF是新生毛細(xì)血管形成的最初啟動(dòng)者，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)組織血管化、血管形成并誘導(dǎo)血管通透性增加，腦梗死后出現(xiàn)缺血、缺氧誘導(dǎo)腦神經(jīng)VEGF及其受體表達(dá)升高，從而促進(jìn)腦梗死區(qū)域動(dòng)脈生長、新生血管生成及側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，改善缺血部位供血。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后VEGF水平升高有利于腦血管再生及側(cè)支循環(huán)形成[16]，病人腦側(cè)支循環(huán)代償越好，遠(yuǎn)期預(yù)后良好率越高。VEGF不僅具有促血管生成作用，還與神經(jīng)細(xì)胞膜上受體直接結(jié)合，促進(jìn)神經(jīng)軸突生長[17]，刺激神經(jīng)元細(xì)胞分化及再生[18]。僅由于VEGF增加引起新生血管是不成熟和可滲透的。未成熟的血管可能導(dǎo)致腦水腫，增加腦損傷，破壞VEGF的神經(jīng)保護(hù)作用。

血管生成素(Ang)是一種可特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子，Ang-1具有保持血管內(nèi)皮穩(wěn)定性的作用，促進(jìn)血管成熟；有研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)建立越好的病人，血清Ang-1水平越高[19]。Ang-1可抑制腦梗死模型小鼠腦血管滲漏，減少損傷體積，抑制血管內(nèi)皮生長因子引起的血管滲漏，促進(jìn)成熟血管形成[20]。Ang-2主要作用于內(nèi)皮細(xì)胞特異性受體酪氨酸激酶受體-2，是一種分泌型細(xì)胞因子。VEGF等促血管生成因子存在時(shí)，Ang-2競爭性抑制Ang-1，具有松解血管結(jié)構(gòu)的作用，從而解除血管基底膜及周圍細(xì)胞對血管形成的限制，增加內(nèi)皮細(xì)胞對VEGF的敏感性，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成。VEGF可上調(diào)宿主基質(zhì)細(xì)胞Ang-2表達(dá)，兩者相互協(xié)同促進(jìn)血管重塑及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)再生[21]。

腦梗死后腦血管新生是多種因素相互協(xié)同作用的結(jié)果，VEGF作用于血管形成早期，而Ang家族在血管形成后期發(fā)揮關(guān)鍵作用[22-23]。本研究以缺血性中風(fēng)急性期出現(xiàn)頻率較高的風(fēng)痰阻絡(luò)證病人為研究對象，以發(fā)病14 d為觀察時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)證不變組NIHSS評分高于風(fēng)痰阻絡(luò)證改變組，而風(fēng)痰阻絡(luò)證不變組VEGF、Ang-1水平均低于風(fēng)痰阻絡(luò)證改變組。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，缺血性中風(fēng)風(fēng)痰阻絡(luò)證病人發(fā)病初期血清VEGF水平與發(fā)病14 d及發(fā)病28 d預(yù)后有關(guān)，血清Ang-2水平與病人發(fā)病90 d預(yù)后有關(guān)，且預(yù)后良好組VEGF、Ang-1、Ang-2水平均高于預(yù)后不良組。因此，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確評估病人病情時(shí)，密切觀察外周血VEGF、Ang-2水平，其可作為預(yù)測急性腦梗死后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的參考指標(biāo)。本研究未發(fā)現(xiàn)Ang-1與預(yù)后的關(guān)系，可能與納入樣本量有關(guān)。今后可增加樣本量進(jìn)一步探討不同部位腦梗死及不同證型腦梗死病人VEGF、Ang-1、Ang-2水平與預(yù)后的關(guān)系并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察這些指標(biāo)，以期為評價(jià)病人預(yù)后提供客觀依據(jù)。