韓艷波 羅丹 何佳檜 董麗儒

作者單位：063700 河北，灤州市人民醫(yī)院骨科 ( 韓艷波 )；063000 河北，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院病理科( 羅丹、董麗儒 )，心電圖室 ( 何佳檜 )

鈣化性腱膜纖維瘤 ( calcifying aponeurotic fibroma，CAF ) 是一種好發(fā)于兒童和青少年手掌和足底的腫瘤，男性多見(jiàn)，最早由 Keasbey[1]于 1953 年報(bào)道。CAF 亦可發(fā)生于成人，文獻(xiàn)報(bào)告 CAF 發(fā)病最大年齡為 84 歲[2-4]。MELIKE 總結(jié)了既往文獻(xiàn)報(bào)道CAF 病例，77% 的發(fā)生于手，特別是手掌和手指，13% 的病例發(fā)生于足，剩余的 10% 發(fā)生于前臂、手腕、肘部、肩關(guān)節(jié)、腹壁、脊椎旁肌肉、大腿和膝關(guān)節(jié)等部位[5]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生于腕部的CAF 有 2 例，均為成人[6-7]。通過(guò)分析 1 例幼兒腕部CAF 病例結(jié)合文獻(xiàn)分析探討 CAF 的影像學(xué)特點(diǎn)、臨床病理特征及鑒別診斷要點(diǎn)，以期提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)。

臨床資料

一、一般資料

患兒，男，4 歲，2 個(gè)月前偶然發(fā)現(xiàn)左腕背部包塊，初始最大徑約 0.6 cm，未予診療，后觸及包塊逐漸增大入院就診。體格檢查：患兒一般狀況良好，心肺腹部檢查未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查：左腕橈背側(cè)可觸及一約 2.4 cm×1.8 cm 大小隆起包塊，包塊質(zhì)韌、邊界清楚，包塊周?chē)匆?jiàn)明顯紅腫，活動(dòng)度尚可，左腕及左手各指活動(dòng)靈活，手指末梢感覺(jué)及血運(yùn)無(wú)異常。X 線片檢查示：左腕橈背側(cè)側(cè)位可見(jiàn)稍高軟組織腫塊影 ( 圖1a )，正位 X 線片未見(jiàn)明顯異常( 圖1b )。MRI 檢查示：左腕皮下可見(jiàn)單發(fā)團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T1W1 呈稍低信號(hào)影，T2W1 呈不均勻較高信號(hào)影，范圍約 1.5 cm×1.0 cm，局部邊界欠清，與伸肌腱關(guān)系緊密，相鄰伸肌腱未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，鄰近骨質(zhì)信號(hào)未見(jiàn)明顯異常 ( 圖1c、d )。

二、手術(shù)及圍術(shù)期情況

為進(jìn)一步明確診斷入院行“左腕背部包塊切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腫物周?chē)茇S富，未見(jiàn)血管長(zhǎng)入，腫瘤呈暗黃色，大小約 1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，位于橈側(cè)腕短伸肌腱與指伸肌腱之間，未與腱膜、肌腱相連，腫物基底部位于腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊及橈骨遠(yuǎn)端骨膜，完整切除腫物后送病理檢查。

病理檢查肉眼觀：送檢灰白組織一塊，大小2.0 cm×1.6 cm×0.6 cm 大小，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)韌，有沙礫感，肉眼觀界限尚清。鏡下：腫瘤由梭形細(xì)胞和鈣化灶兩種成分組成。梭形纖維母細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織分界不清，腫物與脂肪組織交界處可見(jiàn)脂肪細(xì)胞混雜其中 ( 圖1e )；鈣化小灶周?chē)梢?jiàn)幼稚圓形細(xì)胞，排列成柵欄狀 ( 圖1f )；梭形纖維母細(xì)胞增生活躍，可見(jiàn)核分裂象 ( 圖1g )。病理診斷：鈣化性腱膜纖維瘤。

三、術(shù)后隨訪及結(jié)果

術(shù)后 1、3、6 個(gè)月定期隨訪患者，了解腕部有無(wú)疼痛及局部腫塊復(fù)發(fā)等情況。2020 年 6 月末次隨訪患者，腕部未發(fā)現(xiàn)局部腫塊，腕部活動(dòng)正常，復(fù)查 X 線片未見(jiàn)明顯異常。

文獻(xiàn)資料

圖1 a：側(cè)位 X 線片示腕部密度稍高軟組織腫塊影；b：正位 X 線片未見(jiàn)明顯異常；c～d：左腕皮下可見(jiàn)單發(fā)團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T1W1呈稍低信號(hào)影，T2W1 呈不均勻較高信號(hào)影；e：腫物與周?chē)缦薏磺澹唤缣幙梢?jiàn)脂肪細(xì)胞混雜其中 ( HE × 100 )；f：鈣化小灶周?chē)梢?jiàn)幼稚圓形細(xì)胞，排列成柵欄狀 ( HE × 200 )；g：梭形纖維母細(xì)胞增生活躍，可見(jiàn)核分裂象 ( HE × 400 )Fig.1 a: Lateral X-ray image showed a slightly higher density of soft tissue mass in the wrist; b: No obvious abnormality was found in the AP X-ray image; c - d: Single lumpy abnormal signal shadows, T1W1 lower signal shadow, and T2W1 uneven higher signal shadow in the left wrist;e: Unclear boundary between the mass and surrounding area ( HE × 100 ); f: Round cells arranged in a palisade pattern were seen around the calcification foci ( HE × 200 ); g: Active fusiform fibroblast proliferate and mitosis ( HE × 400 )

檢索 1953 年至 2020 年 PubMed、Sciencedirect、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索詞為“Calcifying aponeurotic fibroma”及“鈣化性腱膜纖維瘤”，共有 87 篇文獻(xiàn)報(bào)道 161 例病例的 CAF，結(jié)合本例共 162 例，年齡范圍 6 個(gè)月至 84 歲[8-9]。其中國(guó)內(nèi)報(bào)道 27 篇合計(jì) 60 例，均未見(jiàn)關(guān)節(jié)攣縮、惡變及轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn)；國(guó)外 60 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 101 例，其中 2 例惡變[10-11]，1 例膝關(guān)節(jié)攣縮[12]、1 例復(fù)發(fā)并局部侵襲[13]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的 CAF 的隨訪時(shí)間范圍為 1 個(gè)月至 23 年[14-15]，復(fù)發(fā)率不同的學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一，多數(shù)研究認(rèn)為 CAF 復(fù)發(fā)率約為 50%[16-17]。

討 論

CAF 是一種罕見(jiàn)的良性纖維性腫瘤，發(fā)病年齡范圍較廣，主要見(jiàn)于兒童和青少年的手掌和腳掌，臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性或緩慢生長(zhǎng)的孤立性或多發(fā)性無(wú)痛性腫塊，偶為多發(fā)性[18]；常附著于腱膜、肌腱或筋膜，少數(shù)位于皮下，不影響臨近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)[19]，但具有局部侵襲性，有局部復(fù)發(fā)傾向，且會(huì)發(fā)生惡變[6-9]。男性發(fā)病率是女性的 2 倍。有研究統(tǒng)計(jì) CAF 腫塊的最大徑達(dá) 10 cm[19-20]。經(jīng)典 CAF 腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由成束的纖維母細(xì)胞和中等量的膠原纖維組成，可見(jiàn)灶性化生性軟骨小島和 ( 或 )鈣化結(jié)節(jié)，周?chē)鷩月猿史派錉罨驏艡跔钆帕械挠字蓤A形細(xì)胞[21]。Enzinger 和 Weiss[22]提出 CAF 的組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為與病程長(zhǎng)短及病變所處階段有關(guān)。病變初期腫瘤生長(zhǎng)較快，纖維母細(xì)胞豐富，增殖活躍，呈彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有較強(qiáng)的侵襲性，缺乏鈣化灶及軟骨小島；后期纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布，細(xì)胞相對(duì)稀疏，境界較清楚，有明顯的鈣化灶和軟骨小島形成。從影像學(xué)角度研究認(rèn)為 CAF 病變的發(fā)展存在兩個(gè)階段，即初始階段腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及周?chē)浗M織，但卻缺乏鈣化征象；第二階段腫瘤形成實(shí)性的結(jié)節(jié)，出現(xiàn)鈣化灶和軟骨化[6]。影像學(xué)變化特征與 CAF 的組織形態(tài)學(xué)變化相吻合。本例為 4 歲幼兒發(fā)生于腕部，病理大體上切面雖有沙礫感，但 X 線片檢查未見(jiàn)絮狀的鈣化小點(diǎn)，MRI 顯示局部邊界欠清，有向周邊侵襲征象；顯微鏡下可見(jiàn)鈣化及軟骨小島，并可見(jiàn)彌漫性增生的梭形纖維母細(xì)胞向周?chē)窘M織浸潤(rùn)，細(xì)胞之間可見(jiàn)膠原纖維，符合 CAF 后期影像學(xué)及組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)。

對(duì)于 CAF 的影像學(xué)診斷 X 線片表現(xiàn)沒(méi)有特異性，多顯示軟組織腫塊陰影，如病變伴有明顯鈣化時(shí)，可見(jiàn)絮狀的鈣化小點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道的各 CAF 病例的 MRI 表現(xiàn)差異較大，較為一致的 MRI 表現(xiàn)包括：( 1 ) 腫瘤邊界模糊，有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的傾向；( 2 ) 腫瘤多位于筋膜、肌腱和腱鞘旁；( 3 ) T1WI 顯示低信號(hào)至等信號(hào)或呈現(xiàn)與肌肉等同 ( 或稍高 ) 的信號(hào)；T2WI顯示異質(zhì)信號(hào)[23-26]。影像學(xué)對(duì)比組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，T1WI 顯示低信號(hào)及等信號(hào)帶代表高膠原化組織，T1WI 表現(xiàn)與肌肉等同 ( 或稍高 ) 的信號(hào)可能與病灶中含有較多的蛋白基質(zhì)有關(guān)，而 T2WI 低信號(hào)分隔在T1WI 上同樣表現(xiàn)為低信號(hào)，病理證實(shí)該分隔為膠原纖維。鈣化病灶在 MRI 常顯示為低信號(hào)或不顯示，本例 T1WI 顯示低信號(hào)，與病理組織學(xué)相符。T2MI背景較高信號(hào)與細(xì)胞密集度有關(guān)，本例細(xì)胞密集，結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn) MRI 中 T2WI 的不均勻較高信號(hào)為密集的梭形纖維母細(xì)胞及膠原纖維。MRI 已經(jīng)成為診斷軟組織腫瘤的重要方法，為臨床提供重要的診斷信息，但有些軟組織腫瘤并無(wú)特異性 MRI 表現(xiàn)，最終的診斷還是要靠病理診斷。

本病須與以下疾病鑒別：( 1 ) 鈣化性纖維性腫瘤：以大量膠原化的纖維組織伴有鈣化或砂礫體形成為形態(tài)特征的兒童纖維性腫瘤，大體形態(tài)與 CAF相似，但該病不好發(fā)手掌和手指，出現(xiàn)軟骨樣小島有助于鑒別；( 2 ) 嬰兒型纖維瘤?。嚎梢?jiàn)局部周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞形態(tài)介于原始間葉細(xì)胞核纖維母細(xì)胞之間，富于細(xì)胞性亞型有時(shí)含有與 CAF 相似的區(qū)域，但病變內(nèi)無(wú)軟骨分化傾向，也無(wú)鈣鹽沉積；( 3 ) 嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤：多見(jiàn)于 2 歲以下患兒，好發(fā)于腋下、 腹股溝及肢體近端真皮或皮下，極少發(fā)生于手足，偶爾與下方筋膜相連。鏡下除見(jiàn)到纖維母細(xì)胞外，還可見(jiàn)原始小圓形或星形間葉細(xì)胞和成熟脂肪組織，仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)與 CAF 不難區(qū)分；( 4 ) 低度惡性的纖維肉瘤：瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，細(xì)胞有異型，可見(jiàn)核分裂象，而 CAF 核分裂象一般少于 2 個(gè) / 10 HPF。

CAF 是一種良性腫瘤，治療的關(guān)鍵是盡早手術(shù)切除，外科手術(shù)切除為其治療的主要手段[27-28]。但就文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn) CAF 可以發(fā)生在許多解剖部位，其大小或所處位置可能會(huì)影響發(fā)病部位的功能，且其具有局部侵襲性的特點(diǎn)，治療方式除了采用局部廣泛切除外，還應(yīng)該視具體發(fā)生部位、腫瘤大小及對(duì)該部位功能的影響，從而制訂周密的手術(shù)計(jì)劃，有學(xué)者認(rèn)為在不影響功能的情況下，完全切除正常組織邊緣是可取的[4]；在完全切除可能產(chǎn)生重大損害的情況下，通常建議采用保守的手術(shù)方法，有的腫瘤較大，切除后影響肢體功能的，需要重建肌腱缺損[29]。CAF 手術(shù)切除后預(yù)后良好，即便復(fù)發(fā)，再次手術(shù)仍舊可清除病灶。文獻(xiàn)報(bào)道有約半數(shù)病例在腫物切除術(shù)后會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)，因此術(shù)前 MRI 充分評(píng)估腫瘤邊界對(duì)其診治至關(guān)重要，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪也很必要。本例為 4 歲兒童，發(fā)病時(shí)間較短，術(shù)后 1、3、6 個(gè)月隨訪，患兒腕部未再出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)傾向。