石秀秀 杜寧 秦江 孫海燕 原艷麗 吳金玲 何曉慶 王金云 胡鳶 唐金樹(shù) 郁華亮

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科 ( 石秀秀、杜寧、秦江、孫海燕、原艷麗、吳金玲、何曉慶、王金云、胡鳶、唐金樹(shù) )，泌尿外科 ( 郁華亮 )

脊髓損傷 ( spinal cord injury，SCI ) 在臨床中是致殘率比較高的一種疾病，許多患者有不同程度的膀胱功能問(wèn)題[1]，控制排尿功能的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的神經(jīng)源性膀胱 ( neurogenic bladder，NB )，可能進(jìn)一步致泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水、腎衰竭等并發(fā)癥[2-3]，甚至造成患者死亡[4]，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低生活質(zhì)量，給患者、家屬帶來(lái)較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。早期診斷和治療 NB 功能障礙是防止泌尿系功能不可逆惡化和潛在并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。目前使用的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具是尿流動(dòng)力學(xué)檢查及其它用于泌尿系動(dòng)態(tài)特性診斷評(píng)估工具，如神經(jīng)源性膀胱測(cè)壓儀，超聲及 X 線檢查等[7]。2012 年我科自主研發(fā)膀胱安全測(cè)定裝置并應(yīng)用于臨床 NB 檢測(cè)、指導(dǎo)治療，取得較好治療效果，現(xiàn)評(píng)價(jià)其與尿流動(dòng)力學(xué)檢查所測(cè)相同參數(shù)之間的相關(guān)性，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合 SCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù) ASIA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷 SCI 嚴(yán)重程度者；( 2 ) SCI 后有排尿功能障礙，入院時(shí)無(wú)法自主排尿，需要導(dǎo)尿者；( 3 ) 年齡 19～74 歲者；( 4 ) 簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并顱腦損傷、昏迷；( 2 )骨盆或泌尿系統(tǒng)損傷、梗阻者；已行尿道相關(guān)手術(shù)者；( 3 ) 有認(rèn)知功能障礙或無(wú)法正常溝通者；( 4 ) 年齡＜19 歲或＞74 歲的 SCI 者；( 5 ) 泌尿系感染、結(jié)石、腎積水、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎功能不全者；( 6 )未簽署知情同意書者。

二、一般資料

本組共納入 40 例 SCI 患者，其中男 32 例，女8 例；年齡 19～74 歲，平均 ( 42.10±12.90 ) 歲。損傷部位：頸段 6 例，胸段 19 例，腰段 13 例，骶段2 例。美國(guó) SCI 協(xié)會(huì)分級(jí)損傷程度 ( American spinal injury association，ASIA )[8]，其中 A 級(jí) 27 例，B 級(jí)2 例，C 級(jí) 4 例，D 級(jí) 6 例，E 級(jí) 1 例，平均病程為( 18.48±21.68 ) 個(gè)月。

三、評(píng)估診斷方法

準(zhǔn)備工作：( 1 ) 檢查前排凈大便；( 2 ) 檢查前排空膀胱；( 3 ) 給予患者解釋插導(dǎo)尿管及檢查過(guò)程注意事項(xiàng)，需要患者配合；( 4 ) 嚴(yán)格無(wú)菌操作。尿流動(dòng)力學(xué)檢查后留置尿管，將膀胱灌注液體導(dǎo)引干凈，安裝膀胱安全測(cè)定裝置進(jìn)行檢查。

1. 尿流動(dòng)力學(xué)檢查：加拿大 ( LABORIE ) 尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀，一次性導(dǎo)尿包，注射器 ( 20 ml )，利多卡因凝膠，三通 ( 1 個(gè) )，雙腔測(cè)壓管 ( 1 個(gè) )，電極片若干。給予患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)。

2. 膀胱安全測(cè)定裝置檢查：荷蘭 ( Myomed932 )表面肌電圖，氯化鈉注射液 ( 500 ml )，三通 ( 1 個(gè) )，電極片若干，帶有刻度的測(cè)壓架 ( 1 個(gè) )，測(cè)壓管( 1 個(gè) )。

3. 檢查關(guān)鍵步驟：( 1 ) 患者取舒適臥位，將一對(duì)電極片置于肛門周圍皮膚表面，另一對(duì)參考電極置于患者下腹部腹直肌上。導(dǎo)凈膀胱內(nèi)液體后緩慢注入氯化鈉溶液 ( 采用 30 ml / min 灌注速度 )，每注入 50 ml 液體后分別記錄壓力下、無(wú)壓力下的測(cè)壓管水柱刻度值，直至 500 ml 液體全部灌注完畢，此時(shí)膀胱安全容量記錄為 500 ml。注意任何時(shí)候測(cè)壓管水柱刻度值達(dá)到 40 cm H2O 時(shí)，需立即結(jié)束灌注液體，此時(shí)灌入膀胱的液體量為該膀胱安全容量。( 2 ) 灌注液體完畢：記錄肛周電極肌電信號(hào)，分析患者儲(chǔ)尿期尿道括約肌活動(dòng)狀態(tài)。( 3 ) 灌注液體完畢后：囑患者間隔半分鐘做一次主動(dòng)排尿動(dòng)作，共記錄 4 次。排尿過(guò)程中記錄肛周電極肌電信號(hào)值，分析尿道括約肌活動(dòng)狀態(tài)。記錄置于腹直肌表面肌電信號(hào)數(shù)值。同時(shí)觀察、記錄測(cè)壓管水柱升降變化數(shù)值。觀察水柱升降變化是否與腹肌肌電值升降一致，如果一致則排尿時(shí)腹肌起主要作用，如果排尿時(shí)水柱明顯升高，而腹肌肌電信號(hào)未見(jiàn)明顯變化，此時(shí)水柱變化可反映逼尿肌的狀態(tài)。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

膀胱順應(yīng)性、膀胱安全容量、膀胱分型。

1. 膀胱順應(yīng)性：灌注期膀胱容積與壓力之比：降低＜20 ml / cm H2O，正常：20～40 ml / cm H2O，增高＞40 ml / cm H2O[9]。

2. 膀胱分型 ( Madersbacher 分型 )[10]：逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍為 I 型，逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足為 II 型，逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍為 III 型，逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足為 IV 型。

3. 膀胱安全容量[9]：小容量膀胱：注液量＜300 ml，膀胱壓力 ≤ 40 cm H2O；正常容量膀胱：注液量為 300～500 ml，膀胱壓力達(dá)到 40 cm H2O，大容量膀胱：注液量＞500 ml，膀胱壓力＜40 cm H2O。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用自身配對(duì)設(shè)計(jì)，分別用兩種儀器 ( 尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱安全測(cè)定裝置檢查 ) 檢查并記錄同一患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中定量數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)相關(guān)性采用 Pearson 卡方檢驗(yàn)，差異性采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。分別對(duì)同一患者兩種檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行兩組檢查結(jié)果相關(guān)性分析。膀胱順應(yīng)性、膀胱分型兩組檢查結(jié)果一致性分析采用Kappa 系數(shù)描述，該值介于 -1～1 之間，當(dāng)其為正數(shù)時(shí)，值越大表明一致性越好。

結(jié) 果

一、膀胱順應(yīng)性

尿流動(dòng)力學(xué)檢查低順應(yīng)性 27 例，正常順應(yīng)性12 例，高順應(yīng)性 1 例；膀胱安全容量檢查低順應(yīng)性22 例，正常順應(yīng)性 15 例，高順應(yīng)性 3 例，兩種方法對(duì)膀胱順應(yīng)性的判斷一致性 Kappa 系數(shù)為 0.757，兩種檢查結(jié)果一致性良好，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

二、膀胱分型

尿流動(dòng)力學(xué)檢查 I 型 7 例，II 型 12 例，III 型13 例，IV 型 8 例；膀胱安全容量檢查 I 型 9 例，II型 11 例，III 型 11 例，IV 型 9 例，兩種方法對(duì)膀胱分型的判斷一致性 Kappa 系數(shù)為 0.701，兩種檢查結(jié)果一致性良好，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2 )。

三、膀胱容量

尿流動(dòng)力學(xué)檢查膀胱容量最小值 100 ml，最大值 650 ml，均值±標(biāo)準(zhǔn)差為 ( 376.15±162.58 ) ml；膀胱安全容量膀胱容量最小值 110 ml，最大值 650 ml，均值±標(biāo)準(zhǔn)差為 ( 375.30±161.71 ) ml。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表1 兩組測(cè)量患者膀胱順應(yīng)性比較 ( 例 )Tab.1 Comparison of bladder compliance between the two groups( case )

表2 兩組測(cè)量患者膀胱分型比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of bladder classification between the two groups( case )

討 論

SCI 是一種較嚴(yán)重的致殘性損傷，發(fā)病率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SCI 的全球患病率約為 236～1009 /百萬(wàn)，年發(fā)病率約為 10.4～83.0 / 百萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家[11]。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心公布，其現(xiàn)有的 SCI 患者超過(guò) 25 萬(wàn)人，40 / 百萬(wàn)的年發(fā)病率[12]。在中國(guó)沒(méi)有全國(guó)性的患病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是每年的發(fā)病率報(bào)告在不同的文獻(xiàn)中差異很大，集中于 23.7～60.0 / 百萬(wàn)[13-14]。

除了引起軀體癱瘓外，SCI 還會(huì)引起其它神經(jīng)功能障礙，其中 NB 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生在絕大多數(shù) SCI 患者[15]。SCI 患者，由于神經(jīng)回路損傷，導(dǎo)致 NB、逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)和協(xié)調(diào)障礙，導(dǎo)致膀胱儲(chǔ)存和排尿雙重功能障礙以及尿路感染，膀胱內(nèi)壓升高引起膀胱輸尿管反流，從而可能導(dǎo)致腎衰竭，往往導(dǎo)致 SCI 患者的晚期死亡[16]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者均在不斷探索 SCI 后 NB 功能診斷的方法。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)分別于 2006 年和 2008年分別發(fā)表了神經(jīng)源性下尿功能障礙診斷和治療指南的第 1 版和第 2 版[17-18]。尿動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)是準(zhǔn)確評(píng)估 NB 和為患者制訂最佳膀胱管理方案的金標(biāo)準(zhǔn)方法[19]。SCI 的不同節(jié)段和程度可導(dǎo)致不同類型的膀胱和尿道功能障礙，損傷后不同階段的臨床表現(xiàn)也不同。雖然國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的 NB 分類方法，但國(guó)際泌尿控制協(xié)會(huì)將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)存期和排尿期兩部分，并根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)的結(jié)果，提出尿路功能和膀胱臨床癥狀的分類系統(tǒng)[20]。目前大部分國(guó)家采用該分類方法。我國(guó)對(duì)于 SCI 后 NB 尚無(wú)統(tǒng)一的診治規(guī)范，故中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于 2012年制訂 NB 診斷治療指南，之后也將國(guó)際泌尿控制協(xié)會(huì)分類方法作為官方指南推薦方法。

臨床中 SCI 后 NB 患者需要行尿動(dòng)力學(xué)等系列檢查，確定 NB 分型、上下尿路情況，之后給予膀胱功能重建訓(xùn)練，但在臨床實(shí)施過(guò)程中存在一定困難，部分患者未行相關(guān)檢查即開(kāi)始膀胱功能訓(xùn)練，缺乏理論依據(jù)，造成后期膀胱功能訓(xùn)練困難多。僅一部分患者接受尿動(dòng)力學(xué)檢查，但尿動(dòng)力學(xué)檢查也存在一些局限性：( 1 ) 患者必須到特定尿流動(dòng)力學(xué)檢查室接受檢查；( 2 ) 技師獨(dú)立操作，臨床 SCI 康復(fù)?？漆t(yī)師不直接參與數(shù)據(jù)分析，后期 NB 治療方案指導(dǎo)性略差；( 3 ) 檢查設(shè)備采購(gòu)費(fèi)用較高，全國(guó)各級(jí)醫(yī)院并未大部分普及。

基于以上原因，世界各國(guó)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者均在不斷探索一種實(shí)現(xiàn)與尿動(dòng)力學(xué)檢查學(xué)檢查結(jié)果一致的裝置，操作較簡(jiǎn)易，便于床旁實(shí)施且費(fèi)用低廉，國(guó)外學(xué)者報(bào)道一種簡(jiǎn)易方法[21]，給予患者口服強(qiáng)效利尿藥，在體外給予便攜肌電信號(hào)檢測(cè)儀器采集信號(hào)等一系列可移動(dòng)尿動(dòng)力學(xué)裝置，儀器設(shè)備以及應(yīng)用軟件臨床獲得、普及困難，但也僅作為尿動(dòng)力學(xué)檢查的輔助檢查。我國(guó)近幾年大量學(xué)者研究簡(jiǎn)易膀胱容量測(cè)定裝置和水柱裝置，用來(lái)評(píng)估 NB 安全容量，但是大部分裝置不能有效評(píng)估排尿期膀胱逼尿肌和括約肌的協(xié)同情況，個(gè)體化膀胱康復(fù)指導(dǎo)性稍差[22-23]。因此需要探索不同傷情 SCI 患者“膀胱安全測(cè)定裝置”，對(duì) SCI 患者下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行比較客觀的定量評(píng)估，并且結(jié)合臨床病史、泌尿系癥狀及體格檢查情況給予膀胱功能診斷，為膀胱功能重建提供理論支持，保證膀胱間歇性收縮與擴(kuò)張，保護(hù)膀胱儲(chǔ)尿功能；促進(jìn)膀胱排尿功能有效建立。縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善愈后，提高生活質(zhì)量，具有重要意義。有學(xué)者多年致力于此研究，為方便數(shù)據(jù)記錄、臨床統(tǒng)計(jì)，節(jié)省患者費(fèi)用，使用床邊“膀胱安全測(cè)量裝置”，本系統(tǒng)只需導(dǎo)管、輸液管和尺子、表面肌電圖等設(shè)備，方便制作開(kāi)展。在正常情況下，膀胱充盈，隨著增加膀胱容量，膀胱壓力繼續(xù)保持低的壓力，壓力通常為 14.7 千帕( 15 cm 水柱 ) 或更小，灌注期膀胱容積與壓力之比是膀胱順應(yīng)性，好的膀胱順應(yīng)性才具有良好的儲(chǔ)尿功能。從 McGuire 等[24]研究結(jié)果可見(jiàn)，當(dāng)膀胱出現(xiàn)高于 40 cm 水柱的漏點(diǎn)壓力可導(dǎo)致上尿路功能損害，故本研究采用膀胱安全測(cè)定裝置檢測(cè)時(shí)保持灌注液體壓力不超過(guò)這個(gè)限定值，這也是為了減少尿液在儲(chǔ)存和排尿過(guò)程中不反流到上尿路。研究表明，上尿路反流是 SCI 患者腎損傷和腎衰竭的重要原因之一[25]。本研究膀胱安全測(cè)定裝置采用水柱法確定膀胱安全壓力，在此基礎(chǔ)上確定膀胱安全容量，繪制壓力變化曲線，明確患者的膀胱安全容量及膀胱順應(yīng)性，據(jù)此進(jìn)行膀胱管理，避免造成人為損傷尿路[22]。將表面肌電圖電極片分別置于肛門括約肌、膀胱區(qū)腹部肌肉，記錄儲(chǔ)尿期及排尿期肌電信號(hào)變化情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)記錄充盈期和排尿期水柱的變化，排除干擾因素，綜合分析膀胱逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系以及排尿過(guò)程中逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)同關(guān)系[26-27]。

在筆者的前期臨床實(shí)踐中，證實(shí)了膀胱安全測(cè)定裝置的簡(jiǎn)單性和實(shí)用性。從 2012 年 1 月開(kāi)始進(jìn)行一項(xiàng)臨床研究，研究對(duì)象為 40 例 SCI 后診斷為NB 患者，給予膀胱安全測(cè)量裝置檢測(cè)，給予膀胱分型，制訂不同患者的個(gè)性化膀胱管理方案并執(zhí)行，治療后取得較好的療效，所以患者從導(dǎo)尿開(kāi)始，至建立首次反射排尿平均用時(shí)為 4.20 天，建立平衡膀胱平均用時(shí)為 32.12 天，建立有效平衡膀胱率達(dá)85%，高于其它文獻(xiàn)報(bào)道的 63%～83%，且未出現(xiàn)泌尿系感染等并發(fā)癥。實(shí)現(xiàn)床旁 NB 的診斷分型，制訂個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練計(jì)劃，縮短反射性膀胱的訓(xùn)練時(shí)間，取得一定臨床療效[28]。本研究進(jìn)行 SCI后 NB 同一類患者膀胱安全測(cè)定裝置與尿流動(dòng)力學(xué)檢查的主要參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比對(duì)分析，結(jié)果可見(jiàn)在膀胱順應(yīng)性，膀胱分型方面兩種檢查一致性良好，以及在膀胱順應(yīng)性、膀胱分型和膀胱容量三個(gè)主要參數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的可行性。Wyndaele 教授作為 Spinal Cord 雜志主編也推崇在條件比較有限的地方使用這種類似的簡(jiǎn)便方法進(jìn)行膀胱評(píng)估，有利于后期膀胱功能管理。

總之，SCI 后 NB 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其診斷和治療困難，后期管理困難。本研究結(jié)果顯示膀胱安全測(cè)定裝置在該類患者膀胱功能診斷中所測(cè)量的膀胱順應(yīng)性、膀胱分型以及膀胱安全容量關(guān)鍵數(shù)據(jù)均與尿流動(dòng)力學(xué)檢查所測(cè)相同參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且裝置較便攜，在臨床中不便于開(kāi)展尿流動(dòng)力學(xué)檢查的地區(qū)，不方便搬動(dòng)的患者在病房床旁適合推廣應(yīng)用。本研究尚存在一些不足，以后需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，加強(qiáng)后期患者隨訪，完善數(shù)據(jù)信息，為進(jìn)一步改善檢查做準(zhǔn)備。