（天津市塘沽區(qū)徐州道海軍干休所，天津 300450）

近幾年來，許多學(xué)者對營養(yǎng)不良的后果，從生物學(xué)及免疫學(xué)方面進(jìn)行了大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，指出老年病人術(shù)前體重若下降多于20%，其手術(shù)死亡率顯著上升。此后，臨床與實(shí)驗(yàn)室研究也相繼證實(shí)營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著手術(shù)患者的預(yù)后，尤其是癌癥的手術(shù)與化療，均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此，認(rèn)識并采取適當(dāng)?shù)拇胧?，改善老年病人術(shù)前后的營養(yǎng)不良狀況已成為現(xiàn)代護(hù)理中的一個(gè)課題。

1 臨床類型

對老年病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)分類在于識別高危人群，他們易感染、創(chuàng)傷遲延愈合，對疾病及手術(shù)耐受能力差，易患手術(shù)并發(fā)癥，死亡率高于一般，營養(yǎng)類型需求不同。

1.1 Marasmus氏征

蛋白質(zhì)和能量攝入均嚴(yán)重不足的營養(yǎng)性疾病見于長期饑餓。雖飲食中含一定量的蛋白質(zhì)與熱卡，但遠(yuǎn)不符生理需要，如老年性不完全性腸梗阻、慢性消耗性疾病均可導(dǎo)致。臨床上表現(xiàn)為惡性營養(yǎng)不良，或明顯的脂肪與肌肉消耗，皮皺厚度變薄，上臂周徑減小，實(shí)驗(yàn)室檢查改變較不顯著，如血清血蛋白仍可達(dá)3.0克%，免疫機(jī)能與創(chuàng)傷愈合能力等尚能渡過短期的應(yīng)激。

1.2 Kwashiorker氏征

指能量攝入基本滿足而蛋白質(zhì)嚴(yán)重不足的營養(yǎng)性疾病。與Marasmus相比，其臨床儲(chǔ)存脂肪與肌容積也無明顯改變，而呈現(xiàn)營養(yǎng)適當(dāng)?shù)募傧?，表征所見不顯著，其診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，特征為：血蛋白＜2.8g%，轉(zhuǎn)鐵蛋白＜150mg%，細(xì)胞免疫功能減低，淋巴細(xì)胞＜1200／mm3。此型多見于急性應(yīng)激狀態(tài)下的老年住院患者。

1.3 混合型或Marasmus Kwashiorker

此型見于老年慢性消耗疾病患者并發(fā)急性疾病應(yīng)激時(shí)，因而其手術(shù)預(yù)后常較嚴(yán)重。表現(xiàn)在，一是對臨床疾病病史與有關(guān)營養(yǎng)狀況的詢問應(yīng)予重視；二是對有關(guān)影響飲食攝入、營養(yǎng)的吸收和利用及營養(yǎng)需要量增加的病癥與疾病過程應(yīng)詳加詢問；三是對于一些影響營養(yǎng)與代謝的藥物服用狀況也給予重視。

2 營養(yǎng)支持護(hù)理注意的問題

2.1 能量需要

營養(yǎng)支持或治療的目的，在于達(dá)到滿意的氮平衡。傳統(tǒng)的概念認(rèn)為熱量不足時(shí)氮平衡是不可能達(dá)到的，攝入的蛋白質(zhì)將被分解產(chǎn)熱，尿氮排出增加。處于饑餓或分解代謝急性階段，肌肉與脂肪組織消耗同時(shí)存在，其比例約為2:1或4:1，每多丟失1克氮約為32克肌肉消耗，故達(dá)到氮平衡的先決條件是滿足能量代謝的需要。護(hù)理可結(jié)合Harris-Benedict公式估計(jì)病人的能量需要，同時(shí)可按照體力活動(dòng)、創(chuàng)傷或疾病時(shí)的能量消耗加以糾正，便可估計(jì)其實(shí)際需要。同時(shí)，基礎(chǔ)能量消耗（BEE），即空腹14小時(shí)后，晨時(shí)清醒和完全休息狀態(tài)下的能量需要，它與個(gè)體體重、身高、性別與年齡有關(guān)，可作為辯證處理。

2.2 蛋白質(zhì)需要

蛋白質(zhì)需要量與同時(shí)攝入的能量多少關(guān)系密切，與必須氨基酸含量有關(guān)。老年疾病與損傷后的需要量與正常人不同，此時(shí)應(yīng)考慮組織修復(fù)的特殊需要，對必須氨基酸的需要量超出正常要求。一般對蛋白質(zhì)需要量的估計(jì)通常有兩種辦法，一是當(dāng)進(jìn)無蛋白伙食時(shí)，測定人體所有的氮丟失情況，二是測算保持氮平衡時(shí)，最低的蛋白需要量。由上述兩種測量方法可得知，人體每日每公斤體重丟失的氮為54mg（或0.34蛋白質(zhì)），因此，一般公認(rèn)每公斤體重每日0.8克蛋白質(zhì)較為理想。

2.3 維生素的需要量

維生素的需要量雖小，但是維持正常代謝所必需，全賴外界攝入。應(yīng)激、創(chuàng)傷、感染、營養(yǎng)不良或不同程度的肝腎功能損害時(shí)，維生素在維持正常代謝中的重要性是不言而喻的。實(shí)際工作中，將每瓶靜脈營養(yǎng)混合液中加入維生素B和維生素C，脂肪性維生素可一周一次，維生素B12、K及葉酸只可肌肉注射或口服，因在混合液中易被氧化。

2.4 微量元素也是不可缺少的營養(yǎng)成份

關(guān)于微量元素的需要量，大多來自對長期接受靜脈患者的研究，有些元素體內(nèi)貯存量甚少，難以測定。如鋅治療可以促進(jìn)愈合過程，急性鋅缺乏表現(xiàn)為咽、鼻唇溝部位的皮癥，胃腸外營養(yǎng)時(shí)每日給予40mg硫酸鋅，高至80mg都是安全的。值得注意的是，微量元素給予過多時(shí)常有毒性，故護(hù)理投藥時(shí)常趨于保守，某些微量元素間的不平衡狀態(tài)（如鋅、銅）對人體也是有害的。