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        中、大劑量甲氨碟呤預(yù)防髓外白血病復(fù)發(fā)的護(hù)理

        2020-12-03 03:42:25
        今日健康 2020年1期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血液腫瘤科,廣東 廣州,510000 )

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        60例急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)患兒,進(jìn)行240例次,男36例,女24例,年齡2~12歲,平均年齡7歲。所有患兒均在取得化療第一階段骨髓完全緩解(CR)及第二階段強化后再接受HD/MD-MTX的治療。

        1.2 治療方法

        每次的MTX按2-3或5g/每平方米計算總量,開始用總量的10%加入5%葡萄糖50ml中,半小時至1小時內(nèi)快速滴入,然后在2小時內(nèi)完成腰椎穿刺并予MTX、或Ara-c及地塞米松兩聯(lián)或三聯(lián)化療藥鞘內(nèi)注射,剩余的MTX加入5%葡萄糖200ml用輸液泵與之前后持續(xù)勻速維持靜滴24h,15天注射一次,連續(xù)4次為一療程。

        2 護(hù)理措施

        2.1 心理護(hù)理

        由于ALL患兒在經(jīng)過了早期的誘導(dǎo)化療緩解和第二階段的強化后,都已深刻的體會到化療藥物給軀體和心理帶來的損害,而此次化療劑量增大,毒副作用也比以往更加明顯,患兒及家屬易產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒,當(dāng)出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥時患兒及家屬又會產(chǎn)生急躁和失落感。再者,為了防止交叉感染,限制了探訪人員,患兒會覺得很孤獨而情緒消沉,這些不良情緒都會影響化療的順利進(jìn)行及今后的治療效果。我科根據(jù)患兒年齡不同及家屬心理需求不同、文化修養(yǎng)、性格特征、家庭環(huán)境等,因人而異,有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo),主動與患兒交流,向其及家屬講解此次化療的必要性,取得患兒及家屬的配合,介紹成功的病例,從而樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。在治療期間,以溫和、誠懇、熱情的態(tài)度對待患兒,積極為其排憂解難。在生活上,主動關(guān)心、協(xié)助患兒,鼓勵其聽廣播、音樂、閱讀喜愛的書籍、玩喜愛的游戲,給患兒講故事,與患兒建立感情,消除患兒對我們的恐懼心理,分散其注意力,并對年齡較大患兒教會其進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的方法,從而保證了化療的順利進(jìn)行。

        2.2 用藥期間的護(hù)理

        (1)由于化療藥物的細(xì)胞毒性作用易導(dǎo)致靜脈管壁及周圍組織的化學(xué)性炎癥。因此,在我科,全部化療病人一律使用中心靜脈導(dǎo)管,使用微量輸液泵控制液體流速,在輸液過程中,加強巡視,防止管道脫落。

        (2)HD/MD-MTX靜脈滴注后,大部分由腎臟原形排出,只有少部分經(jīng)膽道,最后由糞便排出。腎功能受損的患兒,MTX的排泄減少,血藥濃度增高,因此,在進(jìn)行MD/HD-MTX治療前后,必須有充分大量的水化和堿化治療,待尿液PH值成堿性,方可進(jìn)行,有肝腎功能受損的患兒,暫緩進(jìn)行HD/MD-MTX的治療。

        (3)穩(wěn)定而有效的血藥濃度既可以給四氫葉酸鈣(CF)對MTX的解救提供有效數(shù)據(jù),又可以最大限度地發(fā)揮MTX的抗腫瘤作用,從而提高血液緩解率,并減輕藥物的毒副作用,因此,有必要對血藥濃度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測,為了保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性,需要注意以下幾點:①MTX要按時足量給藥;②確保微量輸液泵在整個輸注過程中處于正常的工作狀態(tài);③嚴(yán)格遵循采血的時間及采血量,在每次HD/MD-MTX輸注結(jié)束后20h及時準(zhǔn)確抽取靜脈血2ml置于普通試管內(nèi)并避光立即送檢;④采血的部位應(yīng)選擇輸注MTX的對側(cè)肢體而非同側(cè)肢體,以客觀的反映藥物在血液中的濃度。

        (4)由于HD/MD-MTX能阻斷葉酸的代謝合成,因此,HD/MD-MTX滴注結(jié)束后18h必須開始使用四氫葉酸鈣(CF)解救,每隔6h解救一次,連續(xù)6次解救,及時的解救,可大大地減輕MTX的毒副作用,因此,每次的解救注射要按時足量,準(zhǔn)確無誤。

        2.3 不良反應(yīng)的護(hù)理

        2.3.1 胃腸道反應(yīng)

        MTX和其他化療藥一樣,容易引發(fā)惡心、嘔吐等消化道的不良反應(yīng)[2]。在本組病例中,所有患兒均出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐,其中有2例出現(xiàn)低鉀、低鈉等水電解質(zhì)紊亂。我科采用H3-受體阻滯劑歐貝4-8mg有針對性地在化療前30min靜脈推注,反應(yīng)特別嚴(yán)重者,于MTX輸注結(jié)束后再靜脈推注歐貝4mg。經(jīng)上述處理后,大部分患者胃腸道反應(yīng)減輕。同時,我們鼓勵患兒在嘔吐間歇期進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物,少食多餐,對于劇烈、頻繁的嘔吐并伴有水電解質(zhì)紊亂的患者,必要時靜脈補充營養(yǎng)液及電解質(zhì),以維持機體所需的能量。

        2.3.2 骨髓抑制

        骨髓抑制不明顯,一般在使用HD-MTX的患兒中才個別出現(xiàn),以粒細(xì)胞減少為主,血小板降低相對較少,由于粒細(xì)胞缺乏,患者的免疫力極低,易并發(fā)感染。最常見的感染部位為口腔黏膜和上呼吸道感染。在本組病例中,有15例次患兒出現(xiàn)骨髓抑制,其中有12例次患兒出現(xiàn)感染,6例出現(xiàn)口腔感染,3例為上呼吸道感染,2例肛周感染,1例為發(fā)熱,但未找到明顯感染灶。此時,應(yīng)對患兒實施保護(hù)性隔離措施,將患兒置于單人無菌層流床,保持病房空氣清新,用紫外線空氣消毒2次/d,每次30min,健之素消毒液擦拭墻壁、門窗、地面及室內(nèi)物品,1次/d?;純菏澄镉梦⒉t加熱消毒后方可進(jìn)食,每天早上及睡前、餐前用口泰漱口液漱口,早晚及排便后用復(fù)方氯己定溶液坐浴30min,督促患者養(yǎng)成飯前便后勤洗手的習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),限制探視人員,防止交叉感染。每日嚴(yán)密觀察外周血象的變化,當(dāng)白細(xì)胞<1.0×109/L時,給患兒及時應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子瑞白100μg皮下注射,1次/d,以促進(jìn)白細(xì)胞的迅速回升,縮短骨髓抑制期,使用高效廣譜抗生素控制感染,嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化,每隔4h測量體溫1次,高熱時使用冰袋物理降溫或配合使用美林糖漿或瑞芝清口服,大量出汗時囑其多飲水,并及時更換潮濕的衣服、被褥等,防止受涼感冒,嚴(yán)密觀察患兒有無皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、黑便等,以及有無頭痛、視物模糊、嗜睡、瞳孔大小不一等顱內(nèi)出血的表現(xiàn),Q4h測生命體征,當(dāng)血小板<20×109/L時,給予止血藥物靜脈滴注,必要時(血小板<8×109/L)輸注機采血小板,囑患兒臥床休息,避免情緒激動,避免碰撞及劇烈活動,勿用指甲抓皮膚、挖鼻孔,避免剔牙,用軟毛牙刷刷牙,在血小板降低期間,4例有皮膚散在瘀點,1例有鼻衄,2例有牙齦出血,經(jīng)給予對癥治療后,癥狀逐漸消失。

        2.3.3 預(yù)防口腔潰瘍的護(hù)理

        HD/MD-MTX最常見的毒副作用是口腔黏膜的損害,常在化療后3~5天出現(xiàn)。因此,加強口腔護(hù)理是預(yù)防或減輕口腔潰瘍的關(guān)鍵。每班要嚴(yán)密觀察口腔黏膜的變化,指導(dǎo)患兒避免進(jìn)食辛辣等刺激的食物,勤漱口以保持口腔清潔。我科用生理鹽水100ml加入制霉素100萬u配制成漱口液,督促患者飯前、飯后、睡前用漱口液和2.5%碳酸氫鈉溶液交替含漱,每次2min,含漱時注意舌下、牙縫、頰部等處都得到機械性沖洗,該方法對預(yù)防口腔潰瘍有較好的效果。如已發(fā)生口腔黏膜潰瘍,可加用口泰漱口液漱口,延長含漱時間,增加含漱次數(shù),并進(jìn)行特殊口腔護(hù)理3次/d,在潰瘍處涂碘甘油,或用慶大霉素濕敷潰瘍面,以促進(jìn)潰瘍面的愈合。接受HD/MD-MTX治療的患者易發(fā)生病毒感染,我們采用無環(huán)鳥苷滴眼液涂抹口唇或口含干擾素,涂抹口唇,每日3~5次,用此方法,可使藥物直接作用于局部,從而發(fā)揮干擾素抗病毒、抗腫瘤、增強免疫力的功能,效果很好。本組病例中發(fā)生口腔潰瘍6例,其中病毒性口角炎1例,經(jīng)過積極的治療和護(hù)理后于7~10天內(nèi)痊愈。

        2.3.4 其他

        HD/MD-MTX使白血病細(xì)胞迅速分解、死亡,引起高尿酸血癥。因此,化療期間要鼓勵患者多飲水,維持每日液體量1500~2000ml,尿量2500ml以上,給予碳酸氫鈉和別嘌呤醇堿化尿液,密切觀察尿液的性狀、量,定時監(jiān)測尿pH值,準(zhǔn)確記錄出入液量。此外,HD/MD-MTX還會引發(fā)肝毒性、神經(jīng)系統(tǒng)的損害及皮膚黏膜的不良反應(yīng),因此,要觀察患兒的心率、呼吸,傾聽患兒及家屬的主訴,及早發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和口腔、皮膚黏膜的變化,密切觀察各項生化指標(biāo),復(fù)查肝腎功能,本組病例中有3例患者用藥后出現(xiàn)ALT、AST輕度升高,給予保肝治療后逐步恢復(fù)了正常,2例患者用藥期間出現(xiàn)頸、面部皮膚發(fā)紅,給予抗過敏治療1~3天后消退。所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀,腎功能、心電圖治療前后均正常。

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