殷黎 王賽君(通訊作者) 程旺

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院院感科 寧夏 銀川 750001）

皮膚科門診具有就診患者多，病種多且病情復(fù)雜等特點(diǎn)，尤其是中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診，隨著近年來(lái)國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的重視，中醫(yī)外治和有創(chuàng)操作明顯增加，然而中醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理一直存在盲區(qū)，很多醫(yī)院感染管理專家不懂中醫(yī)操作，誤認(rèn)為中醫(yī)診療風(fēng)險(xiǎn)小，但是實(shí)際上中醫(yī)相關(guān)的治療措施也包括了許多侵入性的有創(chuàng)操作，極易出現(xiàn)交叉感染[1]。為降低皮膚科門診中醫(yī)診療相關(guān)感染的發(fā)生，針對(duì)感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，提出切實(shí)可行的防控策略至關(guān)重要。

1.皮膚科門診中醫(yī)診療相關(guān)感染高風(fēng)險(xiǎn)因素分析

院感科指導(dǎo)皮膚科監(jiān)控小組成員應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FMEA模式，采用頭腦風(fēng)暴法分析皮膚科門診的高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)、人群，量化高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。

1.1 建筑布局不合理

①皮膚科接診患者病種多，病情復(fù)雜，既有血源性傳播疾病，又有空氣飛沫傳播疾病。而普通患者與傳染病患者在同一治療室，不同患者僅用隔簾遮擋，有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。②無(wú)獨(dú)立的清洗消毒間。

1.2 科室管理薄弱，醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏

①醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)薄弱，重治療輕感染防控。②醫(yī)務(wù)人員工作中不能正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，如帽子、口罩、手套及護(hù)目鏡等。

1.3 未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

①針灸消毒時(shí)未能做到一針一穴一消毒，消毒范圍及時(shí)間不足；②部分醫(yī)務(wù)人員針灸操作時(shí)，用未消毒手觸摸消毒后皮膚；③接觸刺絡(luò)拔罐后的血液時(shí)，未戴無(wú)菌手套，使用普通衛(wèi)生紙擦拭血液。

1.4 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率低

①手衛(wèi)生設(shè)施配置不全；②未按WHO推薦的五個(gè)時(shí)機(jī)“兩前三后”執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從率低；③手衛(wèi)生正確率低，使用快速手消毒劑時(shí)取液量不足，搓揉時(shí)間過短；流動(dòng)水下洗手時(shí)間過短，未執(zhí)行七步洗手法；④干手方法錯(cuò)誤等。

1.5 中醫(yī)診療器具清洗消毒滅菌落實(shí)不嚴(yán)

①在治療室內(nèi)清洗消毒可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具。②使用后火罐不能及時(shí)清洗浸泡消毒；部分火罐未能完全浸泡在消毒劑中；③使用后美容針用戊二醛浸泡滅菌，但滅菌與未滅菌美容針在同一容器中浸泡；④消毒劑濃度不夠，浸泡時(shí)間不足，消毒劑未能做到及時(shí)更換，定時(shí)監(jiān)測(cè)濃度。

2.感染防控措施

2.1 逐步規(guī)范建筑布局

在現(xiàn)有建筑結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，重新規(guī)劃設(shè)計(jì)，盡可能各項(xiàng)中醫(yī)診療操作分室進(jìn)行，尤其是操作中容易導(dǎo)致皮膚黏膜破損的，設(shè)置獨(dú)立房間[2]；設(shè)置獨(dú)立的清洗消毒間；診室及治療室每天2次自然通風(fēng)，每次至少30分鐘；通風(fēng)不良時(shí)選擇空氣消毒機(jī)或凈化屏，每日診療活動(dòng)前后或接診呼吸道傳染病患者后進(jìn)行空氣消毒；清潔用品分區(qū)域?qū)Ｓ?，床旁桌、床欄每日?00mg/L含氯消毒劑擦拭1次；床單每周更換1次，若被患者血跡污染，隨時(shí)更換[3]。

2.2 建立管理組織，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)

醫(yī)院要建立由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科、臨床科室監(jiān)控小組構(gòu)成的三級(jí)醫(yī)院感染管理體系；院科兩級(jí)分別制定相關(guān)感染規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（sop）及考核細(xì)則。開展院科兩級(jí)培訓(xùn)，每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地開展培訓(xùn)；加強(qiáng)實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)；定期組織理論知識(shí)及操作技能考核；及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)家最新的相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)，工作中嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

工作中正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，選擇一次性滅菌針具，可復(fù)用者由供應(yīng)室集中收集、清洗、消毒滅菌；根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，注意針刺皮膚消毒的方法：以針刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm；一穴一消毒，用無(wú)菌棉球按壓起針。無(wú)菌針具包裝打開后在4小時(shí)內(nèi)使用；接觸患者血液、體液、分泌物或有感染性的物質(zhì)時(shí)戴手套；接觸患者黏膜、破損皮膚時(shí)戴無(wú)菌手套。

2.4 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理

診室和治療室配備手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手紙、洗手流程圖及快速手消毒劑；掌握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，嚴(yán)格落實(shí)洗手或手消毒；門診醫(yī)生每日針刺操作前應(yīng)先洗手，再用快速手消毒劑消毒雙手；加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生方法；強(qiáng)調(diào)正確的洗手方法，六步洗手法可用圖譜解說(shuō)的方法，指導(dǎo)科室人員正確洗手，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)，以防交叉感染[4]。

2.5 加強(qiáng)中醫(yī)診療器具的清潔、消毒及滅菌管理

罐具最好由供應(yīng)室集中處置，無(wú)條件者，在獨(dú)立區(qū)域設(shè)專用水池清洗，配備洗罐工具和個(gè)人防護(hù)用品，罐具要做到一人一用一清洗一消毒。普通火罐用有效氯500mg/L、血罐2000mg/L的含氯消毒劑加蓋浸泡30min后，再用清水沖洗干凈，干燥保存。含氯消毒劑每24小時(shí)更換，每日監(jiān)測(cè)濃度。

2.6 加強(qiáng)管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

運(yùn)用PDCA循環(huán)工具，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。先現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)問題后制定整改計(jì)劃，然后組織干預(yù)實(shí)施，同時(shí)實(shí)地指導(dǎo)，及時(shí)反饋存在問題并提出整改措施，建立適宜的獎(jiǎng)懲措施，使規(guī)章制度與考核落實(shí)到實(shí)處，逐步形成適合皮膚科門診感染管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.討論

醫(yī)院感染管理工作與患者、醫(yī)務(wù)人員密切相關(guān)，任何一個(gè)不規(guī)范的行為都有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。皮膚科門診是中醫(yī)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)科室。應(yīng)用FMEA模式，采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)皮膚科門診中醫(yī)診療中的感染風(fēng)險(xiǎn)因素系統(tǒng)化、科學(xué)化的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)，然后應(yīng)用PDCA循環(huán)制定有效的感染防控措施，作為今后院感科及皮膚科門診感染防控工作的重點(diǎn)，可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。唐夢(mèng)丹[5]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施針對(duì)性感染防控措施后，皮膚科門診患者醫(yī)院感染率明顯降低，物品表面、醫(yī)療器械、醫(yī)護(hù)人員手合格率明顯提升，提高醫(yī)院感染防控工作效率和感染管理滿意度。韓書丹[6]等圍繞皮膚科傳染源實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防及管理制度，有效切斷醫(yī)院感染途徑，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的警惕性，進(jìn)而有效地預(yù)防和控制皮膚科門診醫(yī)院感染的發(fā)生。

感染防控措施的落實(shí)在于全面管理，建立健全組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度；規(guī)范診療區(qū)域建筑布局；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生；重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)診療器具的清洗、消毒、滅菌；感控專職人員不定期深入皮膚科門診，及早發(fā)現(xiàn)感染高風(fēng)險(xiǎn)因素及存在問題，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員采取有效的干預(yù)措施，從而減少和避免感染的發(fā)生。

應(yīng)用FMEA模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過PDCA循環(huán)，對(duì)皮膚科門診中醫(yī)診療中的感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和控制，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。