李倩 安紅梅

（1 上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

（2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài)，是一種認(rèn)知障礙綜合征。血管性輕度認(rèn)知障礙（VaMCI）與MCI 既有聯(lián)系又有區(qū)別。它是指由血管性原因引起的或與血管性原因有關(guān)的輕度認(rèn)知損害綜合征，是正常認(rèn)知與癡呆之間的過渡階段[1]，是血管性認(rèn)知障礙(VCI)的早期。隨著社會(huì)人口老齡化加劇腦血管疾病成為中老年人的常見病和多發(fā)病。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)30%的卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知損害[2]。目前尚無高質(zhì)量的長期研究發(fā)現(xiàn)有任何藥物可以改善MCI 患者的認(rèn)知狀況或者延緩其認(rèn)知障礙的進(jìn)展[3]。這也為中醫(yī)藥在該病的防治提供廣闊前景。

傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“血管性輕度認(rèn)知障礙”這一病名，多屬于中醫(yī)的“呆病”、“健忘”范疇。主要臨床表現(xiàn)為記憶力減退、寡言少語、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、生活無序等。近年來中醫(yī)藥在改善該類患者臨床癥狀、生活質(zhì)量頗有療效，現(xiàn)從如下幾方面闡述：

1.中醫(yī)治療VaMCI 的思路和方法

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)后認(rèn)知障礙是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要表現(xiàn)為腎虛、氣血虧虛，如清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”。實(shí)標(biāo)主要表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀、熱之邪，如《傷寒論》中述“其人喜忘者，必有蓄血”。李亦文認(rèn)為導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的基礎(chǔ)因素正是髓減腦消、腎精虧損，它是本病病理根本[4]。顏德馨教授提出呆證是由于瘀血痹阻，精血難以上榮，腦乏清陽之助，腦與臟氣不相接，髓減腦消、神機(jī)失用而成本病[5]。傅晨等對803 例VaMCI 患者研究后發(fā)現(xiàn)痰濕、腎虛證候要素在其病因病機(jī)發(fā)展中占據(jù)重要地位[6]。故中風(fēng)后認(rèn)知損害的治療多從填精益髓、益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀等入手治療。此外黎明全等提出了“髓虛毒損”的病機(jī)學(xué)說，認(rèn)為痰瘀互阻，毒自內(nèi)生，下?lián)p脈絡(luò)，上害腦髓而成癡呆，治療除補(bǔ)腎益精外還強(qiáng)調(diào)解毒化痰淤[7]。王健等認(rèn)為心氣不足、氣不生神，是MCI 的發(fā)病關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)應(yīng)從“心”入手，以調(diào)心氣，養(yǎng)心神為主[8]。

2.中醫(yī)藥治療

2.1 中藥單藥的研究干預(yù)

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“人參主補(bǔ)五臟，安精神……開心，益智”。現(xiàn)代研究表明人參能提高學(xué)習(xí)和記憶，人參皂苷Rg1 可顯著提高小鼠β-淀粉樣肽(β-AP)引起的被動(dòng)回避和空間學(xué)習(xí)記憶能力[9]。

《本草經(jīng)疏》曰：“肉蓯蓉，滋腎補(bǔ)精血之要藥?！迸砬宓扔^察發(fā)現(xiàn)蓯蓉總苷能改善丘腦梗死患者的認(rèn)知功能，機(jī)制可能與其抑制了丘腦額葉神經(jīng)環(huán)路的繼發(fā)性變性、促進(jìn)了丘腦與額葉的聯(lián)系纖維的修復(fù)，改善腦血流灌注有關(guān)[10]。

《名醫(yī)別錄》載石菖蒲曰：“久服聰耳明目，益心智”。龔磊等發(fā)現(xiàn)石菖蒲揮發(fā)油可以減少一氧化氮含量，增高抗氧化酶SOD 的含量，有效清除氧自由基，減輕腦組織損傷?？蛇_(dá)到防止腦萎縮，增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力的目的[11]。

淫羊藿具有補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕等作用。鄧媛媛等發(fā)現(xiàn)其有效成分淫羊藿次苷Ⅱ長期給藥可緩解鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的大鼠學(xué)習(xí)記憶下降[12]。

2.2 中藥經(jīng)方的研究干預(yù)

目前采用經(jīng)方對VaMCI 的治療研究較為豐富。吳琨鵬等發(fā)現(xiàn)六味地黃湯可以有效改善D-半乳糖致快速衰老小鼠的學(xué)習(xí)記憶障礙；增加衰老小鼠Wnt3a 的表達(dá)，下調(diào)糖原合成酶激酶3β(GSK-3β)的表達(dá)可能是其健腦益智的作用機(jī)制[13]。余德海觀察用還少丹加減治療57 例腦動(dòng)脈硬化MCI 患者認(rèn)為其能有效改善患者臨床癥狀和預(yù)后，提高患者日常生活能力[14]。譚子虎等發(fā)現(xiàn)加減薯蕷丸可以有效干預(yù)非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）的病程進(jìn)展，可能與藥物對中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)有關(guān)[15]。

2.3 中藥復(fù)方的研究干預(yù)

現(xiàn)代醫(yī)家不但豐富了前人益精填髓、化痰祛瘀的療法，還開拓了解毒化瘀等方法，并研制了臨床有效的中藥復(fù)方制劑。復(fù)方蓯蓉益智膠囊治以補(bǔ)腎益精，通絡(luò)化痰而開竅，高磊等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)該藥能有效改善中風(fēng)后MCI 患者的認(rèn)知功能[16]。顧超等采用地黃益智方治療36 例療腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)VCIND 患者，認(rèn)為該方可改善患者的認(rèn)知功能、反應(yīng)能力及臨床癥狀，且較鹽酸多奈哌齊對照組效果相當(dāng)[17]。安紅梅等發(fā)現(xiàn)該方對Aβ1-40 所致老年性癡呆模型大鼠腦細(xì)胞周期蛋白異常表達(dá)有一定調(diào)控作用[18]。解毒益智方可填精益髓，清瘀血濁毒而醒腦益智，黎明全等對36 例VCIND 患者服用該方較尼莫地平對照組MoCA 評分有顯著差異，認(rèn)為該方能夠改善患者的認(rèn)知功能[7]。

2.4 其他治療

除了中草藥治療外，針灸、耳穴等中醫(yī)特色療法在VaMCI的治療中也發(fā)揮著一定作用。劉奕蕾等采用通督調(diào)神針刺法治療中風(fēng)后MCI 患者，結(jié)果顯示通督調(diào)神針刺法能夠改善患者的認(rèn)知功能[19]。金香蘭等觀察110 例中風(fēng)后MCI 患者予復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合中醫(yī)特色療法(穴位按摩、中藥泡腳等)較單予非藥物干預(yù)對照組，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合干預(yù)方案能夠改善患者認(rèn)知功能，改善中醫(yī)核心癥狀[20]。

3.VaMCI 研究中存在的問題

首先，該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚不統(tǒng)一，篩查方案缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，影響了科研結(jié)果的可重復(fù)性、可信性。2016 年有關(guān)專家制定的中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南[21]著重從臨床診斷、認(rèn)知功能測評、日常生活能力評估、神經(jīng)影像學(xué)檢測、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面詳細(xì)解讀，為今后更加嚴(yán)謹(jǐn)可信的研究成果提供可能，但同時(shí)對中醫(yī)診斷及辨證分型也提出要求。其次，多數(shù)學(xué)者是從“呆病”和“健忘”方面認(rèn)識(shí)尚不全面。據(jù)報(bào)道VaMCI 最常見的病變是腦小血管病，主要影響信息處理速度、注意力和額葉執(zhí)行功能[22]，需深入發(fā)掘驗(yàn)證。

4.展望

《本草綱目》曰“腦為元神之府”，又腦髓有賴腎中精氣化生，故元神由腎所主。且五臟藏五神，故人的思維活動(dòng)與五臟密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心，……因慮而處物謂之智?！奔从尚纳裰鲗?dǎo)下脾意、腎志等參與識(shí)記、思考進(jìn)而將知識(shí)升華生智的過程[23]。因此五臟自身生理功能異?；蛱禎?、血瘀等病理產(chǎn)物導(dǎo)致五臟失常都會(huì)影響認(rèn)知過程。因此筆者認(rèn)為以整體觀為旨從“神病”的角度建立VaMCI 的中醫(yī)診斷、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床實(shí)際操作。而腦為元神之府，心為識(shí)神之宅，腎主元神，臨床治療多強(qiáng)調(diào)從心腎入手。

近年來中醫(yī)藥為VaMCI的臨床防治提高作出了重要貢獻(xiàn)。然而該病進(jìn)展是一個(gè)漫長的過程，如何將中醫(yī)辨病與辨證論治相結(jié)合并采用規(guī)范化的研究得到具有可信性的成果；如何應(yīng)用研究成果提高臨床療效；如何通過中醫(yī)藥特色治療發(fā)揮“治未病”的理念成為重要的研究課題。