柏峰，魏萍萱，王翀，徐運

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學生成為合格臨床醫(yī)師的必然經(jīng)歷，也是醫(yī)學專業(yè)基地建設的首要任務。住培師資是住培具體實施的核心力量，其師資培訓尤為重要，可有助于規(guī)范培訓行為、教學團隊建設、教師自身的職業(yè)發(fā)展[1]。德雷福斯模型（Dreyfus model）一種從“新手”到“專家”的技能習得模型[2]。最初，德雷福斯兄弟受美國空軍委托考察飛行員行業(yè)技能，歸納總結(jié)出教育成長和發(fā)展的五個階段：新手（Novice）、高級新手（Advanced Beginner）、勝任者（Competent）、精通者（Proficient）和專家（Expert），并發(fā)現(xiàn)該模型適用于象棋技能、語言學習、駕駛技術(shù)掌握等廣泛領域。因此，本文將探討德雷福斯模型在住培師資培訓過程中的啟示作用。

良好的住培教師帶教技能往往是業(yè)務能力和非技術(shù)能力的有機結(jié)合，比如溝通和團隊合作。其帶教水平與住培醫(yī)生崗位勝任力存在密切關聯(lián)，因此，有效評估住培教師的帶教技能，特別是在培養(yǎng)住培醫(yī)生在醫(yī)療實踐中的臨床診療思路尤為重要[3]。早期，住培師資評估基于主觀分析評判，缺乏相對客觀的定性指標。德雷福斯模型的引入，有利于構(gòu)建師資培訓體系、客觀評價師資目前所處的階段及確定后續(xù)的努力目標。基于臨床醫(yī)學教學的專業(yè)特點，應用德雷福思模型可將師資培訓體系分為五個階段[4,5]：新手（剛畢業(yè)；助教）、高級新手（高年住院醫(yī)；新老師）、勝任者（主治醫(yī)師；資深老師）、精通者（副主任醫(yī)師；副教授）和專家（主任醫(yī)師；教授）。

1 第一階段：新手（剛畢業(yè)；助教）

剛進入住培教師行列的新手往往缺乏帶教經(jīng)驗，其共性特征是害怕問題[4]。自知經(jīng)驗不足的新手，面對問題時會預先基于自己的能力框定一個安全界限，一定程度上在這個界限范圍內(nèi)行動。因此，常造成新手束手束腳，無法很好展現(xiàn)自信和能力；不成熟的責任心態(tài)則是影響帶教進程效率和成果的阻力因素，常會事倍功半。新手下意識地為了避免遇到問題，容易有著不見、不問、不思考等回避想法。這種逃避性思考模式對新手的情緒、處事機動性及處事態(tài)度有相當?shù)挠绊懀仔纬梢环N惡性“負反饋效應”。另外，新手也非?？是蟪晒?，在發(fā)現(xiàn)逃避無用后，便轉(zhuǎn)往追求“讓問題最快消失的辦法”。然而，多數(shù)新手采取消極的“埋葬問題”方式，可快速又有效的讓問題不被看見。這樣的處理方式具有短暫性、拖延性、再發(fā)性等后遺效應，讓問題成為一種慢性病。按照上述的新手特點，規(guī)范化的住培師資培訓流程可以很好的緩解新手經(jīng)驗不足。以參考流程作為應對依據(jù)，新手往往會對問題的發(fā)生更容易接受，提高解決問題的信心，形成正反饋機制。這也是新手成長的開端，幾次正向經(jīng)歷后，住培帶教的勝任力將會大幅提升。結(jié)合師資培養(yǎng)的實際要求，下列培訓方式可作為推薦指引：

培訓目標：鼓勵多做、多想、多成長。

（1）新手自我學習─鼓勵提前備課、掌握單位使用的教案范本、參與講座、提供模擬教室以練習、試/問卷練習，可依需配以監(jiān)督（提交課前考核通過證明等）；

（2）課堂培訓─公用教案范本學習+教案設計學習與分享、旁聽授課、專門線上/線下答疑窗口、典型病例的掌握訓練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓─（典型病例）查房問診、床旁操作訓練、技能培訓、情境思維培訓；

（4）團隊教學─互動模擬教學、診室實習、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂；

（5）科研教學─文獻研討會、科研思維訓練、科研項目學習；

（6）評估考核（階段性或每堂課結(jié)束時）─實操技能、展示授課、競賽，建議相應配以認證、準入與獎勵制。

2 第二階段：高級新手（高年住院醫(yī)；新老師）

高級新手解決問題的能力較新手嫻熟，多數(shù)可自行處理熟悉的問題，但處理效率以及處理問題范圍仍有大幅進步空間。面對問題時，高級新手在判斷為常見類型后，按照既往處理慣例，能從經(jīng)驗中快速過濾掉無用的方法，整合出以往適用于該疑問的方案。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)迅速解決，其主要原因是高級新手可省略應對問題時的針對性思考與分析過程。但是，高級新手容易形成偏向查詢以往同類型資料，而忽略了問題的差異性。正是這種“慣性”，使得高級新手的進步曲線較新手漸趨平緩，在帶教過程中過程中容易不知不覺地錯過思維訓練機會，其帶教勝任力逐漸趨于按部就班、單調(diào)固定的態(tài)勢，很難實現(xiàn)顯著成長。因缺乏全面理解和思考的經(jīng)驗，高級新手在面對全新類型的問題上，會感到困境和迷茫。

因此，高級新手脫離舒適圈的方法是訓練其舉一反三的能力[6]：在處理帶教過程中的熟悉類型問題時，需提出疑問、反問或要求其對既有的解決方案進一步調(diào)整；處理全新類型問題時，給予提點、方向建議，允許其在較為寬松的時限內(nèi)提出解決方案。這樣的督促方式可有效訓練高級新手思考、情境分析處理能力，也同時避免浪費過多的時間與精力。因此，下列培訓方式可作為該階段的推薦指引：

培訓目標：加強情境思維的處理、分析、延伸能力。

（1）高級新手自我學習─鼓勵拓展性學習與線下講座參與，鼓勵教案分享與提問，鼓勵科研項目參與、定期更新自己的教案、提供多樣模擬情境供練習，配以問題應答系統(tǒng)（線上人工/Q&A 庫），建議相應配以獎勵制；

（2）課堂培訓─教案設計學習與分享、教案討論、授課實踐訓練、問題甄選與分析討論、從典型病例增加至對不典型病例的掌握訓練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓─（典型病例）查房問診、床旁操作訓練、技能培訓、情境思維培訓；

（4）團隊教學─互動模擬教學、診室實習、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂；

（5）科研教學─文獻研討會、科研思維訓練、科研項目學習；

（6）評估考核（階段性或每堂課結(jié)束時）─實操技能、展示授課、答辯、競賽（鼓勵擔任評審進行提問，或擔任參賽者進行展示），建議相應配以認證、準入與獎勵制。

3 第三階段：勝任者（主治醫(yī)師；資深老師）

優(yōu)秀的住培帶教團隊中需具備勝任者，通常是其團隊的引導核心，既可以指導新手，也不會經(jīng)常求援于精通者、專家。勝任者有充足的知識整合能力，可以提供好的方案并指導新手高效的開展臨床實踐工作；在面對熟悉類型的問題時，勝任者可快速針對性評估、發(fā)現(xiàn)潛在問題和其他風險，識別出差異并解決問題。同時，以勝任者累積的經(jīng)驗資歷作輔助，能夠避免新問題發(fā)生，解決問題本身以及突發(fā)潛在問題。

“各個突破”是住培帶教過程中勝任者處理問題的慣用方法，也是他們和精通者、專家之間的差距。因為一對一的解決方式若遇上了一類如解決該問題后隨即衍伸出其他問題，或解決該問題時會無法避免的衍伸問題，那么其處理效率以及處理過程勢必遇到波折，從而降低住培帶教預期成效。此時，勝任者若想進一步成長，尚須加強鍛煉正面迎對衍伸問題的堅定信心、建構(gòu)新的衍伸問題模型與解決方法等情境模擬能力。因此，勝任者的師資培訓是需要一種讓思考放大、放遠、放深的“乘法”思維訓練方案，下列方式可作為該階段的培訓推薦指引：

培訓目標：擁有概念模型之上的乘法思考力。

（1）勝任者自我學習─鼓勵國際交流、鼓勵主辦相關領域思維交流的組織或活動（講座、分享、學習會、競賽、組織多樣模擬情境供下屬練習等）、主動發(fā)掘教案并分享、鞏固實踐操作技能與相應知識、授課歡迎旁聽并接受反饋、擔任科研項目督導或科研團隊領頭人、建立自己的一套教案范本、鼓勵擔任問題應答系統(tǒng)（線上人工/Q&A 庫）的解答方，建議相應配以認證、準入制；

（2）課堂培訓─教案設計與創(chuàng)新，國際教案交流分享、教案問題甄選與分析討論、從典型病例增加至對不典型病例的掌握訓練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓─（不典型病例）查房問診、床旁操作訓練、技能培訓、情境思維培訓；

（4）團隊教學─互動模擬教學、診室實習、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂，國際考察；

（5）科研教學─文獻研討會、國際科研思維交流、協(xié)助科研項目擬定、實踐；

（6）評估考核（階段性或每堂課結(jié)束時）─實操技能、展示授課、答辯、競賽（鼓勵擔任賽程教練、裁判、或評審進行提問，或可擔任參賽者進行展示），建議相應配以認證、準入與獎勵制。

4 第四階段：精通者（副主任醫(yī)師；副教授）

精通者具備經(jīng)驗豐富、客觀評估分析、應變能力強的特點。其區(qū)別于勝任者的特征是不僅會內(nèi)省，將回顧思考變成自我啟發(fā)的動力，還具有較大的自我儲備能力，不須經(jīng)同樣的體驗便能從他人經(jīng)驗中領會、整合、習得成一套參照經(jīng)歷作為將來臨場運用乘法思路時的補給動力。精通者在住培帶教過程中會主動進行改良、調(diào)整、更新帶教方案，不斷向周圍環(huán)境學習，能夠保持優(yōu)秀的帶教水平。另外，精通者能夠隨時準備好在帶教問題發(fā)生前主動思考、溝通討論，為團隊爭取反饋意見和籌備應對的時間。

然而，這樣模糊的工作與休息界線對精通者來說，為了隨時動員而保持著緊張感。因此，在住培體系中的精通者通常負責處理一些屬于相對高階、棘手、責任性重、領導整合需求高的工作，以有效維持自我與團體兩者的工作效率和成果水平。精通者若求進步，可以加強鍛煉直覺、跳躍思維這兩項能力，若能匹配得宜，將大幅增加思維的彈性。因此，下列方式可作為該階段的培訓推薦指引：

培訓目標：駕輕就熟運用直覺、跳躍思維。

（1）精通者自我學習─定期廣泛交流/請教（國際、不同團隊）、接觸/涉獵幾項非本業(yè)的興趣領域、優(yōu)化提問能力、鞏固實踐操作技能與相應知識、珍惜特殊/罕見病例學習機會、鼓勵領導科研項目、自律掌控時間、訓練思維的彈性（能夠突破常規(guī)思維束縛）、建立至少兩套自己的可交互替補式教案范本（如備案A,備案B 等），建議相應配以認證、準入制；

（2）課堂培訓─教案設計與創(chuàng)新，國際教案交流分享、教桉問題甄選與分析討論、從不典型病例增加至對特殊/罕見病例的深入了解（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓─（特殊/罕見病例）查房問診、床旁操作訓練、技能培訓、情境思維培訓；

（4）團隊教學─互動模擬與技能操作的交流、翻轉(zhuǎn)課堂，國際考察，輔以領域拓展/交叉學習；

（5）科研教學─文獻研討會、國際科研思維交流、科研項目撰寫與督導實踐，輔以領域拓展/交叉學習；

（6）評估考核（階段性或每堂課結(jié)束時）─項目展示、答辯、競賽（鼓勵擔任參賽者進行展示），建議相應配以認證、準入與獎勵制。

5 第五階段：專家（主任醫(yī)師；教授）

專家依據(jù)豐富、資深的經(jīng)歷，重視情境評估，形成以經(jīng)驗為基礎的模式再認，經(jīng)過心理模擬判斷后快速思維決策，其機制涉及到專家直覺決策的再認-啟動模型[7]。因此，專家可快速辨別在住培過程中無關緊要細節(jié)與核心問題所在，能夠卓有成效的提高住院醫(yī)師的崗位勝任能力。引領住培師資隊伍成員成長為專家，使其在團隊中具備追求、爭取帶教經(jīng)驗與技術(shù)最大化的能力，具備因材施教、鍛煉與信任住培醫(yī)生、與住培醫(yī)生一起進步的能力；同時，專家會持續(xù)不斷知識內(nèi)化和思維創(chuàng)新，能夠與時俱進，這是他們鞏固自己業(yè)務能力及帶教水平的主要方式，也是能夠成為德雷福斯模型頂端的原因[8,9]。因此，專家的培訓推薦指引：專家間互相交流學習、良性競爭、共同成長。

6 結(jié)語

加強住培師資培養(yǎng)，提高指導教師的帶教能力，提高住院醫(yī)師的崗位勝任能力，已成為住培工作的重要任務。依據(jù)德雷福斯模型充分評估住培師資的業(yè)務及帶教水平，制定針對性師資培訓細則，加速住培師資人才隊伍由新手到專家的進程，做到有的放矢、精益求精。目前，住培師資培訓和質(zhì)控的體系逐步完善，保障體系也基本形成，培訓的效果開始顯現(xiàn)?？傊?，該模型的應用有利于推進住培師資人才培養(yǎng)供給的結(jié)構(gòu)性改革，是加強住培師資隊伍建設以及整體推進住培制度的積極探索和有力舉措。