鄧玲
(德陽市人民醫(yī)院,四川 德陽 618000)
外周置入中心靜脈導管(PICC)在靜脈內治療中發(fā)揮著重要作用,PICC 在不同的患者中有廣泛的適用性,包括兒科患者、老年患者、慢性或急性疾病患者、正在手術或化療的患者以及需要輔助營養(yǎng)和藥物治療的患者,如抗菌素和液體。PICC 成功為治療提供一個良好的基礎且可減少不良事件的發(fā)生,可注射藥物有效的保障了PICC的可用性擴大了其在不同疾病治療領域的應用[1]。在床邊放置PICC 是一種常見的治療方法,可以減少運輸過程中固有的并發(fā)癥,保障治療可順利完成。但是,在臨床中因為PICC 導管細長,容易發(fā)生導管堵塞,因此加強導管堵塞的管理變得尤為重要[2]。PICC 封管技術的實施可有效預防導管堵塞,其好壞程度與PICC 留置并發(fā)癥間緊密相關。但是,在現(xiàn)今的臨床醫(yī)學并未對封管技術管理進行統(tǒng)一規(guī)范。近年來,國內的臨床人員對不同封管技術展開了諸多研究,先將研究結果總結如下。
在臨床中常常應用肝素鈉稀釋液、生理鹽水進行正壓封管,這樣可有效的預防微小血栓,在臨床中應用生理鹽水、肝素鈉稀釋液的封管效果還存有一定的爭議。肝素屬于酸性粘多糖,具有強抗凝效果。肝素鈉稀釋液經過稀釋后可作為風管也,可避免血液回流而導致血液凝固,避免出現(xiàn)靜脈血栓,導管的通暢性得以保障。目前,肝素鈉稀釋液已成為常規(guī)封管液,且廣泛的應用在臨床之中。在臨床中應用肝素帽進行封管時,主要應用針頭斜插入套管針之內進行均勻推注,患者進行封管液推注時的最后一分鐘,需要一邊進行推注一邊退針,待著推注速度比退針速度快,若在此過程之中需始終保障導管處在正壓狀態(tài),保障封管液可完全充滿導管腔。若無法將針頭全部插于肝素帽之內,將封管液推注完畢后再將針頭退出,血液會隨著負壓流至導管,血液凝固后即會出現(xiàn)堵塞。毛孝容等人[3]在兒童PICC導管堵塞中應用肝素稀釋鹽水、生理鹽水進行沖洗,應用肝素坐位封管液其封管堵塞率更低,證實肝素在PICC 沖管或封管中可有效預防導管堵塞。因此,肝素應用在封管溶液之中時安全可靠的,但是因為肝素本身可血小板聚焦進行抑制,十分容易出現(xiàn)出血,加上劑量難以進行掌控,因此凝血功能障礙的患者需要謹慎應用。
預沖式導管沖洗器在臨床中應用于封管中,其預沖液主要為生理鹽水,因其與體內環(huán)境相符,不會對患者的血管產生強烈刺激。在沖管、封管的過程之中因正壓作用,可將因為普通注射器致使導管腔內回血狀況進行消除,降低堵塞的可能。加上可省去配制的操作,因此感染的可能性可進一步降低。李梅燕[4]等人在封管時應用預充式導管沖洗器、無針密閉式輸液接頭聯(lián)合,和肝素鹽水聯(lián)合肝素帽進行比較,觀察組封管時間、操作時間、導管留置時間比對照組優(yōu),但并發(fā)癥發(fā)生狀況比對照組低。謝國柳、黃賢玉以及鄒建華[5]在其靜脈BD 留置針封管患者的研究中應用預沖式沖管注射器、肝素鈉生理鹽水進行比較,在封管中觀察組患者留置時間比生理鹽水更長,針刺傷率、并發(fā)癥發(fā)生率比生理鹽水低。邢玉珊[6]在其PICC 患者的研究中應用預沖式沖管注射器,在封管中患者靜脈炎比對照組低。證實預充式導管沖洗器、無針密閉式輸液接頭聯(lián)合可促進患者管腔回血,降低管腔堵塞的發(fā)生率。
在臨床之中除了生理鹽水、肝素進行封管液之外,尿激酶應用比例1:2500U 作為預防性封管溶液,和生理鹽水進行比較,尿激酶的封管效果和生理鹽水之間無差異,且不會對PT 和APTT 產生影響,因此在臨床中得以應用。
生理鹽水和體液滲透壓比較相近,因此對于血管產生的刺激比較小。生理鹽水可維持患者細胞外液的滲透壓、容量,和體內電解質平衡、血液循環(huán)之間緊密相關,將其注入血管之內可有效避免血栓的發(fā)生。加上患者在進行封管時若應用生理鹽水時可無需進行配制,注射操作十分簡單,且價格低廉,和肝素鈉稀釋液相比較,可有效的減少抗凝劑的反復應用從而造成的風險,可減少靜脈炎發(fā)生的可能。在臨床中,若患者患有凝血功能障礙和出血性疾病,則可以應用生理鹽水進行封管。
在臨床中肝素鈉稀釋溶液的應用每次低于2000U/mL 進行封管,患者的凝血功能并無影響,因此屬于安全。臨床中若患者為成人,其血脂和血液粘稠度均正常的情況下,濃度為10-100U/mL,且封管效果中高濃度溶液比低濃度溶液更優(yōu)[7]。在臨床中對封管液不同濃度的應用時間進行分析,其中若肝素鈉稀釋液的濃度為10U/mL,則每間隔八小時進行一次封管。其中若肝素鈉稀釋液的濃度為12.5 U/mL、25 U/mL、100 U/mL,則每間隔12-24 小時進行一次封管。若患者為腫瘤需進行化療治療,在輸液完畢之后可應用20mL 的生理鹽水進行脈沖式對導管進行沖洗,之后在應用肝素鈉稀釋液進行正壓封管。在間歇期需每隔一周先聽閾生理鹽水進行脈沖式對導管進行沖洗,之后在應用肝素鈉稀釋液進行一次正壓封管。于新生兒而言,肝素鈉稀釋液用于預防靜脈血栓的效果比生理鹽水更優(yōu),但肝素鈉稀釋液的濃度不同取得的預防的效果并無明顯差異。新生兒肝素鈉溶液濃度分析中,均認為1U/mL 濃度用于封管取得效果最佳,也是最為安全的選擇。但在基地體重新生兒中,每日可應用10U/mL 濃度進行PICC導管沖洗,每日3-4 次為宜。
在臨床中為了避免導管堵塞,INS 推薦封管液量為導管和輔助延長管容積的兩倍,這樣可保障導管壁可徹底清潔,特別時在藥物輸注和采血之后特別明顯,現(xiàn)今臨床常用的封管液劑量為3-20mL,其中成人主要1-2 mL,而小兒0.5-1 mL[7]。衛(wèi)建寧等人[8]在其研究中腫瘤PICC 患者應用生理鹽水、10 U/mL 肝素液、50 U/mL 肝素液,其中50 U/mL 肝素液的血栓發(fā)生率比其他兩組更低。證實50 U/mL 肝素液在腫瘤PICC 置管患者后,可進一步預防患者血栓發(fā)生率。在臨床中應用的劑量不同,極有可能會導致不同的后果,因此需要按照患者個人的實際狀況進行應用劑量的調整,這樣才可保障封管效果。
在臨床中主要以每分鐘10mL 的速度進行封管液緩慢推注,這樣可有效保障靜脈炎發(fā)生率的降低。在臨床中關于封管速度的研究文獻并不多,常見的文獻多是因研究置管堵管的相關危險因素,臨床研究并無明確封管液速度快慢、堵管發(fā)生率之間有明顯的關聯(lián)性。
在臨床中正壓封管,主要在肝素鈉稀釋液一邊推注一邊退針,若推注速度超過拔針速度,則在推注完畢之后將頭皮針拔出之后于近穿刺點2cm 處應用小夾子夾閉。
應用肝素帽時,因橡膠致密度過強,在退針時十分容易將封管針頭退至套管外,無法達到正壓封管的目的。在臨床中主要是應用可來福無針密閉輸液接頭,若輸液結束分離管子接頭和可來福接頭時,會自動產生正壓,血液無法反流至管內,效果是十分有效的[9]。這可能是因可來福無針密閉接頭本身的密閉性佳、無需針頭且操作簡便,無需應用抗凝劑,對于凝血功能障礙患者、出血性疾病的患者無其他影響。加上接頭和輸液器陽性端之間相連,可有效避免因反復穿刺兒導致微小顆粒落入血液循環(huán),且加上價格過高,會增加就醫(yī)成本。應用可來福氣無針密閉輸液接頭,需將接頭內氣泡排完。在拔下輸液器的時候,可開大輸液流速器,無需應用夾閉輸液管,可減少堵塞。但是在臨床中可來福應用造成的導管堵管率,在于:一是,PICC 導管比較細長,可來福接頭正壓到達遠端的時候會出現(xiàn)減少;二是,中心靜脈壓本身的作用;三是,肢體活動導致PICC 導管擠壓。
在臨床中主要是應用改良脈沖式封管,在頭皮針斜面退出肝素帽內再應用脈沖方式進行封管液的推注,等到只剩1mL 時緩慢將其推注完成,迅速于近穿刺點2cm 處應用小夾子夾閉再將頭皮針拔出,患者堵塞發(fā)生率明顯降低[10]。
在臨床操作中,封管手法同樣重要,石蕓等采用方便抽樣法,將單手雙腔封管手法與常規(guī)手法進行比較,其雙腔耐高壓注射型PICC 導管的堵管發(fā)生率較對照組低,但手法具有一定的技術性,需要通過專業(yè)的培訓和練習才能做到[11]。
在臨床中留置針封管液的應用主要包括肝素鈉稀釋溶液、生理鹽水、尿激酶和預沖式導管沖洗等輸液原液。生理鹽水因輸液推注操作簡單,且經濟實用,過往很長時間被廣泛應用。但在近些年的文獻研究中,均認為肝素鈉溶液在應用于封管中,其效果比生理鹽水明顯更優(yōu)。而預沖式導管沖洗器封管和肝素鈉溶液較相近,可減少護士工作量,可保障其治療的安全性。PICC 應用可減少患者反復靜脈穿刺的痛苦,可保護其血管,靜脈內營養(yǎng)支持和給藥重要手段,可科學、合理的應用,且安全的延長其留置時間,降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前,PICC 封管技術在臨床中不斷得以完善,凝血功能異?;颊哌x用的封管液、劑量、濃度等方面的研究,還需要進一步深化。