韓志萍 田春芳（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515041）（2 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 深圳 518100）（3 深圳市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 518081）

產(chǎn)后出血（posrpartum hemorrhage，PHH）指陰道分娩者在胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml 或者剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過(guò)1000ml[1]。對(duì)于嚴(yán)重或難治療性產(chǎn)后出血需及時(shí)處理，目前保守治療的手法較多，有結(jié)扎盆腔動(dòng)脈血管、宮腔填塞等。子宮壓迫縫合技術(shù)最早于1997 年提出，該技術(shù)改變了產(chǎn)科界在藥物不能控制的產(chǎn)后出血處理方面的觀念。多種針對(duì)不同病因、出血特點(diǎn)的改良?jí)浩仁娇p合方法應(yīng)運(yùn)而生，可在保證止血效果的前提下降低對(duì)子宮結(jié)構(gòu)的影響。

1.幾種常見(jiàn)子宮壓迫縫合法

1.1 B-lynch 縫合術(shù)[2]

病人取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。選擇子宮切口下3cm，子宮左緣3cm 處穿入，子宮切口上3cm，子宮左緣約4cm 處穿出，越過(guò)宮底向后，在宮骶韌帶之間縫入，在右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)穿出，越宮底向前，如同子宮左側(cè)的部位進(jìn)針于右側(cè)子宮切口和上下緣，在子宮前壁下段拉緊縫線打結(jié)，關(guān)閉子宮下段切口[3]。在子宮還納入腹腔前，調(diào)整縫線使其均勻分布在子宮表面。子宮留有自然通道，不影響其復(fù)位過(guò)程。

1.2 Hayman 縫合法[4]

2002 年英國(guó)Hayman 醫(yī)生提出的一種改良B-lynch 縫合法。使用直針的縫線在膀胱反射上方，取子宮切口左下邊緣下方3cm 處和下段邊緣內(nèi)側(cè)2cm 處縫合子宮，然后將該縫合線從后方內(nèi)側(cè)大約1cm 穿出，再繞到前壁。然后在右側(cè)重復(fù)該過(guò)程[5]。在宮底上方打結(jié)，拉緊縫合線后子宮出血顯著減少。注意確保膀胱反折低于縫合線穿刺的水平，并使縫合線穿過(guò)子宮內(nèi)側(cè)距其外側(cè)緣約2cm，可以避免對(duì)輸尿管和膀胱造成損害。在這兩條縫合線的內(nèi)側(cè)邊緣之間放置就一根擴(kuò)宮條，以確保子宮頸管不被縫合。對(duì)于Hayman 縫合與Barki 球囊的比較，Bermat 等研究發(fā)現(xiàn)兩者止血效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。

1.3 Cho 縫合法

這項(xiàng)研究由Cho 等人于2000 年在韓國(guó)首爾大學(xué)完成[7]。剖宮產(chǎn)后對(duì)藥物處理無(wú)反應(yīng)的23 例產(chǎn)后出血患者接受了這項(xiàng)技術(shù)，該技術(shù)涉及多個(gè)全層方形縫合線以壓迫子宮的前后壁。術(shù)中根據(jù)出血情況可多個(gè)方形縫合到出血停止。

1.4 Matsubara-Yano（MY）縫合術(shù)

一例急性子宮內(nèi)翻的患者陰道分娩后經(jīng)手法復(fù)位失敗，考慮子宮內(nèi)翻會(huì)再次發(fā)生，術(shù)者即行改良B-lynch 縫合法。使用5 根1 號(hào)Vicryl 縫合線分三個(gè)縱向和兩個(gè)橫向縫合。同法處理中間和左側(cè)縫線。分別于子宮下段及宮底處將縫線橫向穿入縱向縫線外側(cè)，拉緊并打結(jié)，達(dá)到止血和防止子宮內(nèi)翻的目的。隨訪該患者手術(shù)兩年后再次自然懷孕，并通過(guò)陰道分娩了足月兒，此次分娩后她沒(méi)有發(fā)生子宮內(nèi)翻[8]。

1.5 Mansoura-VV 子宮加壓縫合[9]

2010 年曼蘇拉大學(xué)婦產(chǎn)科開(kāi)始對(duì)108 名原發(fā)性P P H 的產(chǎn)婦通過(guò)Mansoura-VV 子宮加壓縫合線進(jìn)行早期干預(yù)治療，除一例加行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎好轉(zhuǎn)，其它均有效止血。執(zhí)行方法：將100c m 長(zhǎng)2 號(hào)腸線穿于70m m 鈍直針上對(duì)折，在子宮切口下方約2c m 處從右前向后固定子宮壁。固定后，將腸線剪斷為2 條縱向內(nèi)側(cè)和外側(cè)線。外側(cè)縫線端在距右側(cè)緣約3c m 宮底上方打結(jié)，形成V 型縫合線的外側(cè)支。內(nèi)側(cè)縫線端在宮底內(nèi)側(cè)2 ～3c m 上方打結(jié)，完成V 形縫合線的內(nèi)側(cè)支。同法處理左側(cè)V 形縫合線，然后完成V V 縫合線。這種方法在資源匱乏的發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行早期干預(yù)是一種簡(jiǎn)便且低成本的方法。

1.6 安全別針縫合法[10]

2009 年澳大利亞Jeevan Prasanga Marasinghe 博士首先報(bào)道2 例，方法如下：將子宮托出于腹腔，距子宮切口右下邊緣3 厘米，縫線從子宮前壁到后壁再繞過(guò)宮底，然后在宮底下方4 ～5cm 距右側(cè)緣約4cm 子宮前壁進(jìn)針，然后將針頭從前往后穿過(guò)子宮腔，在左側(cè)重復(fù)該過(guò)程。2012 年埃及AAM Mostfa 和MM Zaitoun 應(yīng)用該方法報(bào)道對(duì)13 例嚴(yán)重產(chǎn)后出血采取此縫合法取得良好效果，其中一例治療失敗行子宮切除術(shù)，其余12 例均治療效果好，所有患者均無(wú)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，一例繼發(fā)傷口感染并治愈，術(shù)后三個(gè)月對(duì)12 例成功處理的患者行宮腔鏡檢查均提示子宮腔正常[11]。

2.幾種可拆除式子宮壓迫縫合法

2.1 可拆式B-lynch 縫合法、

從子宮切口右下邊緣3cm 和右側(cè)3cm 的前壁宮腔內(nèi)穿出，向上移動(dòng)1 厘米從子宮前壁穿入宮腔，在子宮切口上方2c m處，距右側(cè)邊界3 ～4c m 出針穿過(guò)距宮底右側(cè)緣約4c m 的子宮底，然后垂直向下移動(dòng)，以與上前壁相同水平進(jìn)入宮腔，在適當(dāng)?shù)膹埩ο吕o縫合線。接下來(lái)，在子宮后壁與右側(cè)相同的左側(cè)表面進(jìn)針。針頭在左側(cè)以相同的方式穿入。最后，針頭進(jìn)入子宮腔約3c m，且位于左側(cè)切口邊緣下方。將兩段縫合線拉緊，并通過(guò)雙手壓迫子宮腔使線結(jié)打在子宮腔中，剩余的縫合線通過(guò)子宮頸管放置在陰道中。將7 絲線打結(jié)成松散的結(jié)，將縫線水平放置在宮腔中，并將其余縫線也放置在陰道中。

2.2 可拆除式Hayman 縫合法

使用圓頭針將縫線穿過(guò)子宮腔，從子宮切口右下邊緣3c m 處和距子宮切口3c m 處的前壁穿出，縫合線繞在距右側(cè)緣3 ～4c m 的宮底上方，然后垂直向下移動(dòng)，以與上前壁進(jìn)入點(diǎn)相同的位置從后壁進(jìn)入宮腔，將兩段縫合線拉緊，并通過(guò)雙手壓迫子宮腔，線結(jié)打在子宮腔內(nèi)，其余縫線置于陰道內(nèi)。左側(cè)和右側(cè)使用相同的步驟?？p線拆除：使用的器械包括一把腹腔鏡剪刀，一個(gè)直徑為1 厘米的抽吸套管，一個(gè)婦科避孕環(huán)摘鉤，一圈絲線和一把手術(shù)刀。在抽吸套管的頭部和末端切出兩個(gè)平行的“-”切口。從剪刀手柄上的標(biāo)記到剪刀刀片尖端的長(zhǎng)度與吸管的長(zhǎng)度相同。使用婦科除環(huán)鉤將放置在陰道中的線拉入直徑為1 厘米的抽吸套管中。抽吸套管沿線向前移動(dòng)，直到將結(jié)拉入其中。將一把剪刀沿著插管的內(nèi)壁移動(dòng)，并用它剪開(kāi)，然后將縫合線移開(kāi)。如果15 分鐘后子宮出血沒(méi)有增加，則可以使用相同的方法去除另一根縫合線。對(duì)于可移動(dòng)的B-Lynch 縫合線，與可移動(dòng)的Hayman縫合線一樣，后壁縫合線為切開(kāi)，然后拉動(dòng)前壁的縫合線，直到整個(gè)縫合線被拆除[12]。

3.其他子宮壓迫縫合法

3.1 三明治法

為子宮壓迫縫合法加球囊或?qū)m腔填紗相結(jié)合治療。

3.2 子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)

由H w u 等首先提出子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)，其原理為縱向機(jī)械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流顯著減少、局部血栓形成而止血，同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血。

對(duì)于產(chǎn)后出血的各種止血方法的效果各家報(bào)道無(wú)顯著差異，分娩和子宮加壓縫合之間的2 ～6 個(gè)小時(shí)的延遲致子宮切除機(jī)率增加4 倍[13]。因此，提高產(chǎn)后出血的識(shí)別能力，早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)止血治療可顯著減少子宮切除率。

4.小結(jié)

在不同的情況下采用不同的術(shù)式治療對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血保留子宮效果存在一定差異，多種子宮壓迫縫合術(shù)均具有一定的臨床應(yīng)用效果與優(yōu)勢(shì)。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況選取適合的子宮壓迫縫合術(shù)，以此將縫合效果最大化，而子宮壓迫縫合術(shù)對(duì)于基層醫(yī)院尤其是在資源匱乏的發(fā)展中國(guó)家為一種簡(jiǎn)單、低成本且快速有效的止血方法，對(duì)于減少產(chǎn)后出血并發(fā)癥、保留孕產(chǎn)婦生育能力及挽救生命起了很大的作用。