郭 軍 王臨英 栗 敏（山西白求恩醫(yī)院 030032）

多學(xué)科診療模式（簡稱MDT）源于上世紀(jì)90 年代，美國率先提出了這個(gè)概念，即由來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期會(huì)議的形式，針對不同的患者制定個(gè)性化的綜合診療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。目前，MDT 診療模式已在我國三級甲等醫(yī)院逐步興起。我科于2012 年3 月開診之日始，便運(yùn)用MDT 診療模式，為每一位乳腺癌患者制定個(gè)體化、規(guī)范化的綜合治療方案，然而，由于醫(yī)療資源運(yùn)行模式與歐美國家的不同，護(hù)士在MDT 診療模式的角色也是逐步滲透，我們也在努力定位一個(gè)適宜的參與角色，以期達(dá)到高定位的品牌護(hù)理服務(wù)。以下通過對比發(fā)達(dá)英、美發(fā)達(dá)國家護(hù)士在MDT 中的參與模式，共同探討我們的努力方向。

一、英、美護(hù)理專家參與MDT 治療模式概況

在發(fā)達(dá)的國家，臨床護(hù)士專家已經(jīng)成為醫(yī)療模式中不可或缺的重要角色，參與到MDT 中的護(hù)士必須是護(hù)理專家（要求是本科及以上學(xué)歷的注冊護(hù)士）。這是因?yàn)樵贛DT 中，護(hù)理專家是代表病人與家屬的利益參與，如家庭成員般的全方位掌握著患者的背景、經(jīng)濟(jì)能力等家庭、生活及社會(huì)情況，有問題立即提出，并給予醫(yī)療干預(yù)，比如：MDT 中為患者制定的個(gè)體化治療比較昂貴，患者經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)問題，而此時(shí)護(hù)士就要馬上提出異議，表示患者不能配合此次治療，有權(quán)需要更改方案，還有些時(shí)候，醫(yī)院指定出方案后，護(hù)理專家提出患者住址較遠(yuǎn)，到該醫(yī)院治療比較不方便，這時(shí)會(huì)由醫(yī)院專門機(jī)構(gòu)免費(fèi)為患者提供離醫(yī)院最近的旅店以便患者治療時(shí)居住，臨床護(hù)理專家是醫(yī)生與患者及家屬的橋梁與交叉點(diǎn)，是患者生命的一部分，是從患者就醫(yī)開始就一直陪伴在身邊的“朋友”“親人”，所以參與護(hù)士必須有強(qiáng)大的心理素質(zhì)和豐富的理論、實(shí)踐與人文知識，才能陪患者走完人生的全部路程。在國外，一個(gè)護(hù)士專家會(huì)在每一患者身上付出很多情感與精力，所以通常不會(huì)管理太多的病人，最多不會(huì)超過4-5位患者。

臨床護(hù)士專家在病人治療過程中的貢獻(xiàn)：

（一）是最主要的工作者。她代表患者及家屬的利益，是患者與醫(yī)生之間的橋梁，只有全面了解患者的各方面需求，才能把最真實(shí)的患者反應(yīng)傳遞給醫(yī)生，讓醫(yī)生做出最正確的決策。

（二）要有先進(jìn)的臨床經(jīng)驗(yàn)。在患者有一些臨床表現(xiàn)時(shí)，能及時(shí)做出判斷，為患者提出并要求醫(yī)生下達(dá)需要立即做的檢查。

（三）評估患者所有的需求。要評估患者經(jīng)濟(jì)情況，心理需要等。

（四）要有較強(qiáng)的語言溝通交流能力。護(hù)士在與患者交流時(shí)要運(yùn)用一些技巧，這不僅僅是傾聽、復(fù)述等簡單的技巧，還需要選擇時(shí)機(jī)、環(huán)境，另外還要配合合適的語言等等。

（五）要有強(qiáng)烈的同情心。要成為患者及家屬的代表，成為他們的朋友，能夠感同身受，了解他們的疾苦。

在發(fā)達(dá)國家，護(hù)士專家能在MDT 中成為最重要的領(lǐng)導(dǎo)者，她們?nèi)媪私饣颊叩母鞣矫媲闆r，包括家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病狀態(tài)，心理因素等等。從患者就醫(yī)開始到生命的結(jié)束，護(hù)士專家都會(huì)陪伴著患者；而且憑借精湛的醫(yī)學(xué)護(hù)理與人文心理知識，在MDT 診療模式中站在代表患者表決的重要位置并有能力影響MDT 的進(jìn)行。當(dāng)然患者也可以在任何階段要求更換為他服務(wù)的護(hù)士專家，比如在手術(shù)或治療開始前，或在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，也可以在臨終關(guān)懷時(shí)期，或者治療結(jié)束開始隨訪等，但這都不影響每個(gè)時(shí)期患者得到的照顧及治療。使每位專家護(hù)士同期管理的腫瘤患者均能得到最適合的、最好的服務(wù)與治療。

二、目前我國整體護(hù)理概況

自2010 年，衛(wèi)生部提出了：“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”后，全國開始摸索提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理的方法，到現(xiàn)在開展責(zé)任制整體護(hù)理初見成效，逐步開始各種?？谱o(hù)士的考核，分為國家級、省級、院級，并取得相應(yīng)資格證書，比如：腫瘤?？谱o(hù)士、急診急救?？谱o(hù)士等。越來越多的?？谱o(hù)士參與到臨床護(hù)理工作中[5]，?？谱o(hù)士的門檻也越來越高，不僅要求學(xué)歷等級及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，這也要求護(hù)士素質(zhì)達(dá)到一定高度，使專科護(hù)士從理論知識到臨床經(jīng)驗(yàn)都有了一定的提升。?？谱o(hù)士越來越承擔(dān)起更多的臨床工作，不僅僅局限于醫(yī)囑的執(zhí)行，更多的是發(fā)現(xiàn)相關(guān)專業(yè)中的護(hù)理問題，找出相對應(yīng)的措施，更好的為患者服務(wù)。

三、不同點(diǎn)及思考

在我國護(hù)理專家在MDT 中發(fā)揮作用任重而道遠(yuǎn)。首先是國情不同，目前，我們?nèi)蕴幱谂R床護(hù)士資源短缺，各種專科護(hù)士在取得資質(zhì)認(rèn)證后依然工作在臨床一線，與普通臨床護(hù)士在工作性質(zhì)中無分工，沒有更多的精力投入到相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域中，而且，由于中國目前醫(yī)患關(guān)系緊張，護(hù)士處于弱勢群體，人們對護(hù)士的看法還很片面，認(rèn)為護(hù)士只會(huì)輸液打針，對于護(hù)士說出的相關(guān)專業(yè)知識不夠信任，更愿意去相信醫(yī)生。其次，歐美護(hù)士收入與醫(yī)院無關(guān)，護(hù)士專家只負(fù)責(zé)4-5個(gè)患者的全程護(hù)理，每周工作4 天，嚴(yán)格8 小時(shí)工作制，超過8 小時(shí)便按加班計(jì)算，工資由政府發(fā)放，工作彈性安排。而在我國，每位責(zé)護(hù)每天大概要負(fù)責(zé)至少8 名患者，還要處理各種突發(fā)事件，包括收急診病人、突然搶救等，每天工作8 小時(shí)，很多時(shí)候工作強(qiáng)度大到不能按時(shí)按點(diǎn)下班，生活質(zhì)量明顯下降，在工資待遇方面，也很難做到按勞分配，這也是護(hù)士不斷流失的原因。

四、參與MDT 診療模式的起點(diǎn)與思考

（一）腫瘤?？谱o(hù)士需要針對性培訓(xùn)學(xué)習(xí)本科室疾病范疇的相關(guān)知識，包括各項(xiàng)檢查診斷手段、意義等，并且可以精確解讀。

（二）把腫瘤?？谱o(hù)士的工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，不局限于臨床護(hù)理工作，而是主動(dòng)深度思考，第一時(shí)間為患者解決治療前后遇到的問題或可能出現(xiàn)的問題，有計(jì)劃地貫穿于患者診治的全過程，有效評估并指導(dǎo)患者預(yù)防各種治療風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)提醒主管醫(yī)生并反饋患者的各項(xiàng)治療進(jìn)展及指標(biāo)情況。

（三）醫(yī)生認(rèn)為，護(hù)士專家在MDT 診療模式中的積極參與，可以讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)得到有關(guān)患者及家屬方面的任何信息，包括第一時(shí)間了解患者病情變化、心理變化或各項(xiàng)需求的反饋等等，更能高效率同步完成各項(xiàng)診療方案。

（四）參與MDT 診療模式護(hù)士的心理健康至關(guān)重要，需定期做好腫瘤?？谱o(hù)士心理培訓(xùn)。長期工作于腫瘤科的護(hù)士，全程跟進(jìn)患者治療進(jìn)展，會(huì)受到腫瘤患者及親屬心理方面的沖擊，做好腫瘤科護(hù)士心理健康的培訓(xùn)[6]，不僅有助于護(hù)士對腫瘤患者開展工作，也有利于護(hù)士健康。可以定期進(jìn)行心理測評，對于潛在心理問題，及時(shí)干預(yù)。

目前，我科每月科室組織進(jìn)行至少2 次MDT 討論，責(zé)任護(hù)士的參與，成為主管醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、病患等的連接橋梁，不僅了解制定患者綜合治療方案的過程，也要求責(zé)任護(hù)士既要走近患者及家屬，還要了解患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，并負(fù)責(zé)患者在治療過程中各個(gè)階段的心理護(hù)理以及治療后的延續(xù)護(hù)理。所以，MDT 診療模式的參與提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)然，我們在學(xué)習(xí)國外運(yùn)行模式的同時(shí)，正在不斷探索適合我科情況的參與模式，全面掌握疾病及相關(guān)治療措施，以期達(dá)到護(hù)士能夠第一時(shí)間全面評估指導(dǎo)患者，與醫(yī)生同步完成并落實(shí)任何一項(xiàng)治療護(hù)理措施，全程、連續(xù)的為患者提供高質(zhì)量責(zé)任制整體護(hù)理。