羅順紅 賀春華 向湘松 蒲 丹

（1.懷化市第一人民醫(yī)院骨一科；2.懷化市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 418000）

足跟部等近踝處皮膚皮下組織少、血運(yùn)差，跟骨骨折常合并有跟周的皮膚軟組織挫傷和缺損，跟骨骨折術(shù)后也容易出現(xiàn)切口不愈合。因此該處軟組織缺損一直是困擾骨科醫(yī)師的難題。本人自2014年11月～2019年11月共收治此類病人28例,采用創(chuàng)面感染壞死病灶清除VSD加二期皮瓣修復(fù),均取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例；年齡10歲-65歲，平均36.8歲。全部為跟骨骨折術(shù)后伴切緣皮膚壞死，骨、鋼板外露。術(shù)后時(shí)間10天—2個(gè)月，平均20天。跟骨鋼板固定并植自體骨20例、跟骨鋼板固定并植已體骨8例。缺損創(chuàng)面位于跟外側(cè)區(qū)19例、缺損創(chuàng)面位于跟外側(cè)區(qū)及跟后區(qū)8例。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)方法

皮瓣切除采用順逆結(jié)合法[1],對(duì)跟部創(chuàng)面感染壞死組織行地毯式清創(chuàng)，感染創(chuàng)面應(yīng)取出內(nèi)固定物，根據(jù)感染的不同程度行跟骨鉆孔、開槽引流或咬除感染壞死病灶。用VSD覆蓋，持續(xù)慶大霉素鹽水沖洗，使用敏感抗生素，創(chuàng)面感染控制理想，改行近端帶筋膜組織的逆行島狀腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。如感染控制欠佳，再行VSD覆蓋，直至創(chuàng)面感染控制理想，培養(yǎng)3次無細(xì)菌。

3 結(jié)果

28例患者術(shù)后隨訪4周—6年。住院天數(shù)22天一45天,平均23天。術(shù)后皮瓣全部成活，（四周可部分負(fù)重，六個(gè)月后全部負(fù)重）。感染控制無復(fù)發(fā),足跟部外形恢復(fù)良好,耐磨擦,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常行走無疼痛,病人均恢復(fù)原工作。

4 討論

4.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血運(yùn)豐富，質(zhì)地優(yōu)良，厚薄適中[2-3]。本組有13例將腓腸神經(jīng)與足部皮神經(jīng)吻合，經(jīng)術(shù)后隨訪，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8～20mm。本組共有10例創(chuàng)面合并有足跟部空洞采用帶筋膜皮下組織瓣填塞空腔，感染均得到控制，創(chuàng)面愈合，效果良好。此時(shí)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①更容易控制感染，用有血運(yùn)的筋膜皮下組織瓣填塞空腔，能消滅死腔。②能更多地保留殘存的跟底皮膚層及其部分痛觸覺，恢復(fù)跟底軟組織厚度。③填塞空腔的筋膜皮下組織瓣氧耗量較小，容易存活，抗壓能力強(qiáng)。本組共有19例創(chuàng)面合并有足跟部空洞者，均采用帶筋膜皮下組織瓣填塞空腔，感染均得到控制，創(chuàng)面愈合，腓腸神經(jīng)與跟內(nèi)側(cè)或跟外側(cè)皮神經(jīng)吻合感覺恢復(fù)良好。

4.2 感染創(chuàng)面的處理：開放性骨折或骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)周組織壞死缺損常并發(fā)創(chuàng)面感染和跟骨骨髓炎。我們徹底的創(chuàng)面清理清除感染壞死組織及內(nèi)固定物改用石膏外定，因?yàn)楦腥竞髣?chuàng)內(nèi)內(nèi)固定物也是異物、再者細(xì)菌在內(nèi)置物周圍形成一種偽膜不易清除干凈這些都可能導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。術(shù)中使用創(chuàng)內(nèi)高壓脈沖沖洗能清洗干凈那些器械不能到達(dá)盲區(qū)如創(chuàng)面深部、髓腔和蜂窩狀的松質(zhì)骨內(nèi)。我們根據(jù)空腔的部位在切取的皮瓣周圍相應(yīng)位置帶皮下筋膜組織瓣填塞缺損，因其帶有深淺筋膜而具有更為豐富的血供抗感染能力更強(qiáng)，筋膜瓣易存活和方便切取。

5 結(jié)論

近端帶筋膜組織的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死感染并缺損的創(chuàng)面效果滿意。