陸樂 樊天佑（通訊作者）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071)

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），DVT 與 PE 統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后綜合征，可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[1]。全世界每年新患DVT的人數(shù)為1000萬人，其年發(fā)病率約為0.1%[2]。

深靜脈血栓也是骨科術(shù)后的常見并發(fā)癥，常見于下肢術(shù)后。有研究表明，接受下肢骨科手術(shù)的患者，32%～68%可能發(fā)生深靜脈血栓，而肺栓塞發(fā)生率約為10%～30%[3]。骨科大手術(shù)和創(chuàng)傷會使纖溶系統(tǒng)異常、凝血因子的生理狀態(tài)改變、術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)分泌異常均會引起血液高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致血栓形成[4]。在各種手術(shù)中，DVT發(fā)生概率最高的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)[5]。

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對深靜脈血栓的認(rèn)識

深靜脈血栓在臨床上易發(fā)生于髖部骨折患者，尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的概率較高；惡性腫瘤及化療病人發(fā)生深靜脈血栓的概率是非腫瘤病人的5倍左右；既往有血栓疾病的患者發(fā)生DVT的概率也較高。其主要癥狀表現(xiàn)為血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢以及血液高凝，從而導(dǎo)致了凝血通路的紊亂。此理論由Virchow在1856年最早提出[6]，稱Virchow三聯(lián)征。為了預(yù)防并治療深靜脈血栓，1986年美國國立醫(yī)學(xué)研究所提出了“預(yù)防優(yōu)于治療”的原則，成為深靜脈血栓防治的指導(dǎo)思想。很多患者由于癥狀隱匿，或只是單純的下肢腫脹，便有可能被誤診或漏診[7]。因此，在臨床上如何及時診斷和預(yù)防是目前面臨的一大難題。

對于下肢深靜脈血栓的診斷，不管臨床的具體表現(xiàn)是怎樣，均需通過實驗室或者影像學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷，以避免診斷發(fā)生錯誤或遺漏。臨床上在檢測深靜脈血栓時，輔以下肢彩超以及D-二聚體濃度的檢測來診斷深靜脈血栓。D-二聚體產(chǎn)生于纖維蛋白質(zhì)的溶解過程，如果下肢患有深靜脈血栓，那么D-二聚體的濃度在血液中增加，D-二聚體具有很高的檢查敏感性，但特異性較低，一般用來篩查急性深靜脈血栓栓塞癥，以及對療效或者復(fù)發(fā)產(chǎn)生的危險的程度進(jìn)行評估，從而進(jìn)行的DVT的診斷[13]。而多普勒彩超因具有非常高的準(zhǔn)確性和敏感性，所以對DVT進(jìn)行監(jiān)測和篩查首先用的就是這個方法。輔以WELLS評分表在進(jìn)行超聲檢查之前將DVT的臨床可能性進(jìn)行分類，分成高度，中度，低度三種情況，只要患者的兩次連續(xù)超聲檢查都是陰性，就說明可能性為低度，就可以排除診斷。如果患者屬于高度或者中度，要排查DVT，就需要通過影像學(xué)的檢查[8-9]，建議做一個血管造影。

西醫(yī)治療手術(shù)后深靜脈血栓采取的方法主要是溶解血栓和抗血液凝結(jié)的方法。DVT的基本治療是抗凝，抗凝可以使血栓自溶，再通管腔，防止血栓，減少肺動脈栓塞發(fā)生的幾率。主要的抗凝藥物有維生素K拮抗劑，低分子肝素和普通肝素以及新型的口服抗凝劑。新型的口服抗凝劑主要有Xa因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑，這兩種藥物具有穩(wěn)定的抗凝效果，而且藥物不會相互作用，有固定的用藥劑量，藥的效果不受食物的影響，半衰期短[10]。

2.中醫(yī)角度認(rèn)識深靜脈血栓

中醫(yī)認(rèn)為，深靜脈血栓屬于“股腫”、“血瘀證”、“脈痹”、“瘀血流注”的范疇[11]。產(chǎn)生深靜脈血栓主要是由于氣虛，血質(zhì)虛弱；瘀血瘀至血管，血管閉塞不通，營血和回流受到阻礙，水溢，積濕，滯留于下肢，停留于皮膚。另外，病人長期臥床不起，制動造成進(jìn)氣不暢。因此，活血化瘀、清熱化濕是治療本病的首要原則。

根據(jù)現(xiàn)在的藥理學(xué)研究，活血化瘀中藥可以促進(jìn)血流的動力，可以加快溶解纖維蛋白，對血小板凝集進(jìn)組抑制，減少血栓的形成，還可以使血管擴(kuò)張，加大對器官組織的灌注，減少血液的黏性，使微循環(huán)的過程得到改善，進(jìn)而防治下肢深靜脈血栓。

劉中岳等[12]采用隨機(jī)對照的方法，選用30個全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)丹紅注射液可以用來預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的產(chǎn)生，且安全性高，療效與低分子肝素相仿。

譚季鐮等[13]針對下肢骨科手術(shù)患者，采用中西結(jié)合的方法對術(shù)后深靜脈血栓進(jìn)行防治。將進(jìn)行下肢骨科手術(shù)后的82例病人隨機(jī)分成治療組以及對照組，結(jié)果表明中西結(jié)合的治療方法可以對患者高凝狀況進(jìn)行改善，而且比較安全，不易發(fā)生不良反應(yīng)。

馬松濤等[14]針對髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，采用經(jīng)皮穴位電刺激的方法對術(shù)后深靜脈血栓進(jìn)行防治。將進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)好的病人隨機(jī)分成對照組以及治療組，各45例，經(jīng)過14天的治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激可對患者高凝狀況進(jìn)行改善。

韓曉強(qiáng)等[15]將進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)好的病人隨機(jī)分成對照組以及治療組，各42例，在手術(shù)之后，對照組用低分子肝素鈣進(jìn)行治療，治療組基于對照組采用復(fù)元活血湯合桃紅四物湯進(jìn)行治療，治療8天之后，發(fā)現(xiàn)治療組的血漿D-二聚體水平比對照組低（P＜0.05）；兩組凝血四項指標(biāo)均得到了改善（P＜0.05），治療組的PT、TT、FIB與對照組比較，有明顯差異（P＜0.05），APPT差異不顯著。中西結(jié)合可以對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者高凝狀況進(jìn)行改善。

徐小生等[16]針對股骨干骨折手術(shù)患者進(jìn)行研究在手術(shù)之后，對照組用低分子肝素進(jìn)行治療，治療組基于對照組服用血府逐瘀湯，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第二天開始用低分子肝素結(jié)合血府逐瘀湯繼續(xù)治療，可以有效防治并減少股骨干骨折術(shù)后產(chǎn)生深靜脈血栓。

3.結(jié)語

骨科術(shù)后的下肢深靜脈血栓形成是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，病情險惡，更有并發(fā)肺栓塞的可能性，嚴(yán)重者可直接危及生命。因此對于本病的防治，是全世界骨科醫(yī)務(wù)工作者共同面臨的一大難題。中醫(yī)藥在防治術(shù)后DVT方面已取得不錯的療效，且安全可靠，能緩解術(shù)后病人的疼痛癥狀，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時間無明顯禁忌癥，藥物價格合理，易于接受，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。