文 晴，謝鐘蕓

(懷化學院商學院，湖南 懷化418000)

一、背景

我國在2003年和2007年分別建立了新農合醫(yī)保制度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。制度建立以來，民生有了極大的改善。但城鄉(xiāng)分割的負面影響開始出現，多方面的問題隨之而來。在探索醫(yī)保實踐經驗和操作的基礎上，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度進行整合，并建立統一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

中共十九大會議報告指出，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，建立和完善城市和農村綜合發(fā)展的機制和政策，決勝全面建成小康社會和建設社會主義現代化強國。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，體現了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，響應了鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機制和政策體系。城鄉(xiāng)統一的醫(yī)保體系，對完善醫(yī)療保險制度、實現鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、滿足基本醫(yī)療保險需求發(fā)揮了重要作用。

二、現狀

目前，我國已有24個省(市、自治區(qū))完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，其余7個省(市、自治區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合仍是并軌運行，80%以上的地級市、13.5億參保人納入人力資源社會保障部門統一管理，形成了五項社會保險城鄉(xiāng)一體化統一管理服務的“大社保”格局。

(一)我國不同地區(qū)參保人數對比分析

如圖1所示，2018年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數排名前五的省份分別為廣東省、河南省、山東省、四川省和湖南省。其中，廣東省參保人數連續(xù)多年位居全國第一，住院報銷比例為60%～90%，一級醫(yī)院的報銷比例較高；河南省住院報銷比例為70%～85%，三級醫(yī)院的報銷比例高達70%，明顯高于其他四??；山東省住院報銷比例為60%～85%，處于一個中等的報銷水平；四川省住院保報銷比例為53%～85%，不同醫(yī)院報銷比例差別較大，三級醫(yī)院的報銷比例在五省中最低；湖南省城鎮(zhèn)居民住院報銷比例為55%～80%，一級醫(yī)院報銷比例在五省中最低。由于各地的經濟水平不同，在醫(yī)療報銷比例方面，各省存在顯著差異。此外，前五省的門診報銷比例都在60%左右，大病籌資標準支付比例也都在原來的基礎上提高了5%，進一步減輕了大病患者、困難群眾的醫(yī)療負擔。由此可見，各地不同程度地實現了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度協調發(fā)展。

圖1 2018年我國排名前5省城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險參保人數

(二)我國基本醫(yī)療保險參保人數規(guī)模變動

從圖2中可以看出，2017年到2019年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數呈現上升趨勢。2017年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人數為87359萬人，增加了42483萬人。增加人數較多，一是原參加新型農村合作醫(yī)療人員并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員；二是開展全民參保登記，基本醫(yī)療保險覆蓋面進一步擴大。2018年參保人數達89741萬人，相比2017年增加了2382萬人，而2019年參保人數更是有了一個飛躍，超10億人參保，比2018年增加了12761萬人。參保人數持續(xù)增加將使得全國基本醫(yī)?；鹗罩б?guī)模擴大、基金支付比例上升、享受待遇人次增加，但參保人數的增多凸顯了醫(yī)療保險管理服務能力不能滿足需求的問題，醫(yī)療體系覆蓋廣度和深度仍有待提高。

圖2 2017～2019年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數

三、存在問題

(一)醫(yī)療保障管理體制相對分散

新中國成立后不久，中國就建立了城鄉(xiāng)二元戶籍制度，實行城鄉(xiāng)資源配置和居民身份區(qū)別對待，形成城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險管理系統和身份。建立在城鄉(xiāng)分割下的醫(yī)療保險制度存在規(guī)則不同、管理分離、效率低下等問題。

管理體制相對分散，導致缺乏相應的管理規(guī)范，管理成本浪費，人員冗雜。在依法行使職權時難以接受公眾的質詢和社會的監(jiān)督，其管理績效也難以向社會表達。為了適應不同的地方醫(yī)療保障管理體制，醫(yī)療機構需要更多的人員來管理，這大大增加了醫(yī)院的成本，也導致了醫(yī)療資源的浪費。

制度碎片化，疊床架屋。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險“劃分”的邏輯深刻影響著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合的邏輯。受傳統醫(yī)保管理體制的“分割”構建，在實際工作中并沒有完全實現城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村醫(yī)保的整合，整合工作中整合的力度和深度都存在較大的問題，在已經完成的整合工作中也存在較大的問題。雖然一些地區(qū)一直在尋找統一制度的方法，但實際效果并不理想。

(二)醫(yī)保政策未能有效銜接

我國醫(yī)療保險制度形式多樣，各地政策不一，管辦分離，各自為政，部門缺乏有效的溝通和交流，導致各地區(qū)之間城鄉(xiāng)醫(yī)保政策難以銜接。在制度的實際運行中，由于不同地區(qū)部門之間存在差異，社會經濟發(fā)展水平不同，同一醫(yī)療保險制度在不同地區(qū)存在較大差異。

整合制度中“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，缺乏相關的配套措施，拖延了制度銜接的進程。且管理部門多樣導致基層醫(yī)保的經辦能力不足，使得制度的協調銜接不夠。多部門的管理雖有一定優(yōu)勢，但也容易導致一些薄弱環(huán)節(jié)，如政府與系統之間的連接困難。

(三)醫(yī)療保險管理服務能力不能滿足需求

1.基金預算管理和風險預警仍需加強

一是由于醫(yī)療保險資金流失和公眾利益流失較為普遍，對醫(yī)保基金監(jiān)管不夠，績效管理水平較低，費用不公開、不透明等問題，使得人民群眾不了解費用結構等信息，并難以對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督。二是由于缺乏科學合理的評估和精細管理，我國在醫(yī)藥品價格方面和醫(yī)療服務方面還存在價格虛高、收費不規(guī)范的現象，醫(yī)療機構的運行效率和服務的質量也有待提高。

2.保障體系存在短板

首先，醫(yī)療費用高，醫(yī)療費用負擔重，導致更多的人因病致貧、因病返貧。其次，國家財政支持不足，制約了社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展。法定的基本醫(yī)療保險體系還不夠成熟，尚未定型，重特大疾病的醫(yī)療保險和救助制度也不夠健全，各類醫(yī)療保障需要統籌規(guī)劃的高質量發(fā)展，醫(yī)療保障水平有待提高。

(四)醫(yī)療體系覆蓋廣度和深度不夠

首先，我國偏遠農村地區(qū)離參保地點遠且交通不便，導致參保的人數少，對基本醫(yī)療保險了解也不夠。其次，基本醫(yī)療保險失靈領域主要依靠商業(yè)保險的彌補，但我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展慢、規(guī)模小、阻礙大。由于醫(yī)療改革不到位，商業(yè)保險缺乏完善的法律和政策的支持，風險大，產品體系薄弱，業(yè)務結構不合理。此外，商業(yè)保險技術難度大、經營成本高、產品市場價格可接受性差、外部環(huán)境協調性差也制約了醫(yī)療保險的發(fā)展。

四、對策建議

(一)整合醫(yī)保管理體制

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度的整合涉及管理機制的整合。管理機制的整合需要實施綜合管理服務，從而完善醫(yī)療保險信息管理系統，提高信息管理水平，并妥善處理特殊問題，推動醫(yī)保制度整合過程的系統銜接、平穩(wěn)過渡。

首先，實現全國范圍內基本醫(yī)療保險經辦管理一體化，逐步實現“六一統”，建立全國一體化的服務平臺，統一服務行為，確保制度整合過程的通暢。其次，建立統一的管理機構、統一的待遇支付機制，從而提高管理機構行政水平以及工作效率，保障多層次醫(yī)療保險管理體制的發(fā)展。

(二)銜接各類醫(yī)保制度

醫(yī)保制度銜接應以滿足全體公民醫(yī)療需求為目標。適當提高統籌水平，逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險二元結構。首先，在統一行政管理和統一法律政策的基礎上，推動各部門有效銜接。其次，統一信息平臺，使得保險記錄對接，醫(yī)療待遇對接，并以基本醫(yī)療保險為基礎，輻射連接多層次醫(yī)療保險，實現多層次醫(yī)療保險待遇銜接。

(三)提高醫(yī)療管理服務能力

一是健全監(jiān)管機制，充分利用信息技術手段，推進智能審核和實施監(jiān)督，實現醫(yī)保基金的費用透明化。二是健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，增強基金監(jiān)管能力，保障基金安全，提高基金的使用效率。三是建立信息公開化，依法向社會公開醫(yī)藥費、費用結構等信息，實施大數據動態(tài)監(jiān)督，跨部門聯動監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，加強社會監(jiān)督。

協同醫(yī)藥服務供給側改革。針對醫(yī)藥費用過高的現實問題，要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材在醫(yī)藥服務供給側結構中的引領作用。首先，建立一體化的采購平臺，形成有競爭力、價格合理、規(guī)范的供應保障體系。其次，完善醫(yī)藥產品價格形成體系，建立醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展指數監(jiān)測與披露機制。

(四)進一步擴大醫(yī)療體系覆蓋范圍

一是通過強制性社會保險模式，相互性的援助，以補償為原則，基本醫(yī)療保險制度為主體，涵蓋所有公民在城市和農村地區(qū)為目標，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的廣覆蓋。二是推動多層次醫(yī)療保障體系建設。通過購買服務，委托具備條件的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)療服務。為發(fā)展商業(yè)健康保險提供政策支持，提高防范重大疾病風險的能力，激發(fā)經辦活力，擴大覆蓋范圍，提高保障能力。

五、結論

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，對實現鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和決勝全面建設小康社會具有參考作用。在國家統籌規(guī)范、穩(wěn)步推進下，經過多年的發(fā)展，我國全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展，多層次醫(yī)療體系的建設使醫(yī)保的覆蓋范圍進一步擴大，人民的健康狀況有所提升。但仍然存在管理資源整合、醫(yī)療管理服務水平等現實問題。論文從醫(yī)保制度銜接、管理體制的整合、醫(yī)療管理服務能力、醫(yī)療體系覆蓋范圍的角度提出政策建議，希望進一步促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展。