朱紅霞，王 潔，童亞慧，蔣瑩卿，程 宇，張曉虹

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇215000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，能最大程度地減輕患者生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。隨著微創(chuàng)骨科的發(fā)展，ERAS 理念已應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科，尤其在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較成熟，且效果顯著[2]，踝關(guān)節(jié)骨折、肩袖損傷等ERAS 研究也有報道[3-4]。距骨骨軟骨損傷是足踝部常見的病損之一，累及距骨關(guān)節(jié)面軟骨或連同部分軟骨下骨的剝脫或骨折，臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛和活動后疼痛加重，同時伴有踝關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙、跛行等。本研究通過引入加速康復(fù)外科理念，對距骨骨軟骨損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行全面優(yōu)化，同時應(yīng)用居家骨科護(hù)理平臺[5]對患者進(jìn)行高效管理，督促患者落實(shí)居家功能鍛煉計劃，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月—2018年12月在我科住院的距骨骨軟骨損傷患者20例為對照組，2019年1月—11月在我科住院的距骨骨軟骨損傷患者20例為觀察組。對照組中男性13例，女性7例，平均年齡45.33±10.44歲；行距骨微骨折術(shù)7例，距骨自體骨軟骨移植術(shù)13例。觀察組中男性12例，女性8例，平均年齡42.10±15.15歲；行距骨微骨折術(shù)8例，距骨自體骨軟骨移植術(shù)12例。兩組患者性別、年齡、損傷類型和手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為距骨骨軟骨損傷；（2）能耐受手術(shù)麻醉；（3）無精神疾患，具有正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并開放性骨折，傷后24 h 內(nèi)急診手術(shù)者；（2）依從性差者；（3）凝血功能障礙者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；（5）雙下肢發(fā)育不對稱者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理。（1）疼痛管理與控制：床位護(hù)士采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛狀況，遵醫(yī)囑予口服或靜脈使用止痛藥。（2）飲食：術(shù)前晚22：00 開始禁食禁飲，術(shù)后全麻清醒后禁食禁飲6 h，6 h 后進(jìn)食清淡易消化飲食。（3）功能鍛煉：術(shù)后1 周內(nèi)足趾活動訓(xùn)練20～30 次/組，2～3組/天；直腿抬高20～30 次/組，5～6組/天；屈髖屈膝20～30次/組，5～6組/天。（4）出院：出院前予出院宣教，發(fā)放健康教育宣傳單。（5）隨訪：出院后1 周電話隨訪，1個月門診隨訪。

1.2.2 觀察組：采用加速康復(fù)外科圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理流程。（1）疼痛管理與控制：術(shù)前：遵醫(yī)囑予塞來昔布口服，床位護(hù)士每天評估患者疼痛NRS 評分。術(shù)后：予帕瑞昔布靜脈推注，術(shù)后6 h 內(nèi)每小時評估患者疼痛NRS 評分，術(shù)后第1天至出院每天評估患者疼痛NRS 評分。體位控制：患者入院后患肢制動，床尾抬高30°。（2）飲食：推遲術(shù)前禁水時間至術(shù)前2 h，并飲用營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液200 mL。術(shù)后全麻清醒予飲營養(yǎng)科配置的開胃湯200 mL，如無不適可進(jìn)食粥、餛飩、爛面條等清淡易消化飲食。（3）功能鍛煉：術(shù)前：直腿抬高20～30 次/組，5～6組/天；屈髖屈膝20～30 次/組，5～6組/天；術(shù)后1 周內(nèi)：繼續(xù)術(shù)前鍛煉，增加足趾活動訓(xùn)練，20～30 次/組，2～3組/天；臥位空踏訓(xùn)練，20～30 次/組，5～6組/天。（4）出院：同對照組。（5）隨訪：出院前1天指導(dǎo)患者或家屬加入居家骨科護(hù)理平臺，教會使用“康復(fù)鍛煉”、“問答申請”、“診所廣播”、“用藥管理”等模塊功能，現(xiàn)場進(jìn)行線上互動1 次。指導(dǎo)患者出院后可隨時使用平臺與專科護(hù)士進(jìn)行互動，上傳自己的康復(fù)照片和鍛煉視頻。出院后第1個月至少每周互動1 次。

1.3 評價指標(biāo) （1）術(shù)前和術(shù)后疼痛NRS 評分：用0~10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。讓患者選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。（2）出院前和術(shù)后1個月康復(fù)功能鍛煉依從性：依從性評價標(biāo)準(zhǔn)：依從：功能鍛煉內(nèi)容掌握≥80%，且頻次和鍛煉方法完全正確；比較依從：功能鍛煉內(nèi)容掌握60%～79%，頻次和鍛煉方法基本正確；不夠依從：功能鍛煉內(nèi)容掌握40%～59%，頻次和鍛煉方法部分正確；不依從：功能鍛煉內(nèi)容掌握＜40%，頻次和鍛煉方法不正確?！安粔蛞缽摹焙汀安灰缽摹睔w為“依從性低”，“依從”和“比較依從”歸為“依從性高”。（3）術(shù)前和術(shù)后1個月踝關(guān)節(jié)功能評分：參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分量表[6]，從疼痛、功能與活動、步行距離、足部對線等方面評估治療前后踝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛NRS 評分比較 兩組術(shù)前疼痛NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組NRS 評分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組NRS 評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛NRS 評分比較分

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較 出院前康復(fù)功能鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月觀察組依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較例（%）

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后1個月踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組踝-后足評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月兩組踝關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者踝-后足評分比較分

3 討 論

近年來關(guān)于ERAS 的研究日益受到重視，它能有效縮短患者住院時間，加快術(shù)后康復(fù)，減少個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療資源消耗負(fù)擔(dān)。ERAS 聯(lián)合居家骨科護(hù)理平臺的優(yōu)勢主要包括以下幾個方面：（1）營養(yǎng)方案優(yōu)化：術(shù)前縮短禁食禁飲時間，增加能量供給，減輕患者的饑餓感、應(yīng)激反應(yīng)和焦慮等不良情緒。術(shù)后及早經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，合理配置營養(yǎng)。（2）全程疼痛管理：疼痛評估由被動聽取患者主訴變?yōu)橹鲃釉u估患者的疼痛狀況，增加動態(tài)評估頻次[7-8]，疼痛評估與管理貫穿護(hù)理全過程，有利于更好地減輕、控制患者疼痛，改善患者手術(shù)體驗(yàn)，提高功能鍛煉依從性。（3）出院隨訪信息化：由于骨科疾病病程長，恢復(fù)時間慢，患者大部分康復(fù)時間是在院外，因此患者院外管理是加速康復(fù)內(nèi)容中至關(guān)重要的一部分[9]。居家骨科護(hù)理平臺的信息傳輸速度快，直觀性強(qiáng)，能使得健康教育個性化，同時節(jié)約人力、財力及物力，提高了患者參與居家康復(fù)管理的積極性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組NRS 評分1.20±0.41分，低于對照組的1.75±0.62分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月觀察組患者功能鍛煉依從性良好率95.0%，高于對照組的60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分82.00±6.51分，高于對照組的71.58±13.53分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果說明對距骨骨軟骨損傷患者圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念進(jìn)行干預(yù)，有助于減輕術(shù)后疼痛，聯(lián)合居家護(hù)理平臺由骨科?？谱o(hù)士與出院患者及家屬進(jìn)行互動和溝通，及時指導(dǎo)、督促、鼓勵及解答疑惑，改善患者康復(fù)體驗(yàn)，有效提高患者功能鍛煉的依從性和自我管理能力，從而促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。