公丕見,戴文娟,于榮鑫

(淄博市臨淄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 淄博 255400)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)發(fā)作時疼痛劇烈，嚴重影響患者身心健康，致殘率較高，以簡單有效的辦法治療LDH成為患者的迫切需求[1]。保守治療為LDH患者的臨床常用治療手段之一，推拿治療則是常用的保守治療方式，通過刺激相關腧穴和經絡，可以通關開竅、改善局部血液循環(huán)，但單純采用推拿治療LDH的效果并不理想，不能顯著改善患者腰椎功能[2]。中醫(yī)學認為風寒濕邪、跌打扭傷以及肝腎虧虛是該病的致病原因，活血化瘀是主要治療方法，而針灸對LDH的療效在臨床已得到認可，熱敏灸療法具有更好的祛風、散寒、除濕和通絡療效，能夠有效降低患者疼痛評分、增強患者肢體功能[3]。據此，筆者設計臨床試驗以探究二者聯(lián)合應用對于LDH的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過后，選取我院2018年1月—2019年6月收治的104例LDH患者，采用隨機數字表法分為觀察組、對照組，各52例。對照組中男24例，女28例；年齡23～75歲，平均年齡(44.74±3.53)歲；病程1～10年，平均病程(4.47±1.26)年；病變部位：腰3/4椎間盤突出13例，腰4/5椎間盤突出19例，腰5骶1椎間盤突出20例。觀察組中男23例，女29例；年齡 28～78歲，平均年齡(45.37±3.56)歲；病程1～10 年，平均病程(4.38±1.32)年；病變部位：腰3/4椎間盤突出16例，腰4/5椎間盤突出20例，腰5骶1椎間盤突出16例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其有可比性。

1.2 診斷標準

有關LDH的診斷標準參照《中醫(yī)整脊常見病診療指南》及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4-5]：在發(fā)病前有腰部損傷史，且風、寒和濕等侵入體內或有慢性勞損。①該病多見于青少年；②既往有腰部外傷、腰痛史；③發(fā)病時腰痛可向臀部、單側或雙側下肢呈放射狀蔓延；④X線可見脊柱側彎，不能直立行走，腰部活動受限；⑤直腿抬高試驗陽性；⑥經腰椎CT 或者MRI可顯示神經根水腫嚴重。其中，根據中醫(yī)辨證分型可將LDH分為實證、虛證，實證包括瘀滯型(舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀或弦緊；腰部板硬，輕者俯仰不利，重則不能轉身；痛有定處，疼痛如刺且拒按，晝輕夜重)、寒濕型(舌淡苔白膩，脈沉而遲緩；腰部冷痛重著，輾轉不利，遇寒遇冷加劇；病情持續(xù)加重，靜臥痛不減)兩種；虛證主要為腎虛型，包括腎陽虛(舌淡，脈沉細無力；面色白，畏寒肢冷；腰酸無力，勞累加重，反復發(fā)作；腰部隱痛、發(fā)涼、喜溫喜按)、腎陰虛(舌紅少苔，脈弦細數；面色潮紅，手足煩熱；腰酸無力，勞累加重，心煩不寐，口干咽燥；腰部隱痛，病程纏綿)。

1.3 納入標準

①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；②無嚴重的肝腎功能損害，嚴重的循環(huán)神經系統(tǒng)病變；③同意并簽署知情同意書者；④近1周內未用其他藥物及療法治療者。

1.4 排除標準

①腰椎骨折者；②伴嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者；③脊柱腫瘤者；④伴腰部潰爛性皮膚疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用推拿手法治療?；颊呷「┡P位，醫(yī)師在其腰部涂擦活絡油，然后進行沿脊柱兩側自上而下的推拿，使用掌根、手肘等部位，采用點、按和揉等手法對腰部肌肉進行放松，著重對疼痛處給予彈撥和點按手法；再予以腰椎扳法，患者取側臥位屈膝，上方腿屈曲，下方腿伸直，醫(yī)師以肘部按壓患者的肩部、臀部，手指點壓椎間盤突出節(jié)段，肩部向前，壓臀的肘部同時向后在脊柱縱軸上旋轉用力(以突出節(jié)段作為中心)，然后伸直患者下肢，行兩側髖部屈伸、外展，再依照同一手法步驟對另側進行扳法放松，仰臥休息片刻后再從治療床起身。1次/d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合熱敏灸治療：選擇安靜、通風的環(huán)境，患者取俯臥位，遵從傳統(tǒng)醫(yī)學取穴經驗，選取腎俞、大腸俞、阿是穴、委中及關元穴位施術。點燃藥艾條后，將藥艾條以患者壓痛點及腰椎部位為中心，3 cm為施術半徑范圍進行回旋灸，注意藥艾條距離皮膚3～5 cm，1～3 min后以雀啄灸對所選穴位進行灸量的加強，此時可針對患者熱敏化穴位(透熱、擴熱和傳熱點為熱敏點)進行溫和灸，以患者腰背部無灼痛感為度，直至熱敏化現象消失，時間一般為30 min。1次/d，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 炎性因子 治療前后采集兩組空腹靜脈血3 mL，枸櫞酸抗凝后離心(3 000 r/min，10 min)取血漿；另取兩組空腹靜脈血3 mL，靜置20 min后離心(3 000 r/min，10 min)取血清；采用酶聯(lián)免疫吸附法測兩組血漿血栓烷素B2(Thromboxane B2,TXB2)、血清前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)和血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

3.1.2 腰椎功能障礙及疼痛評分 以日本骨科協(xié)會(Japaneseorthopaedic association, JOA)[6]量表評分測定兩組患者治療前后腰椎功能，得分范圍為0～29分，分數越低表明功能障礙越明顯。以視覺模擬疼痛(Visual an-alogue scale,VAS)[7]評分觀察兩組患者治療前后疼痛程度，計分范圍為0～10分，得分與癥狀嚴重程度呈正比，得分越高表示癥狀越重。

3.1.3 血流流變學指標 分別于治療前后采集兩組晨起空腹靜脈血3 mL，采用邁瑞LBY-N7500A全自動血液流變儀檢測兩組治療前后血流動力學指標，包括血漿粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和紅細胞壓積。

3.1.4 下肢功能障礙康復情況 采用直腿抬高試驗評定兩組患者治療前后下肢功能障礙恢復情況，若抬高>80°，且無放射痛為正常。若抬高<70°且伴有下肢后側的放射痛則為陽性。采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[8]評分評定兩組患者治療前后腰痛功能障礙，計分范圍為0～50分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

3.2 療效標準

評定兩組治療后臨床療效[9]。顯效：患者腰痛、下肢疼痛或麻木等癥狀完全消失，腰部可正常活動，直腿抬高試驗基本同健側，不影響正常工作和生活；有效：患者主要癥狀及體征有效緩解，腰部活動基本正常，可以從事較輕的工作；無效：患者主要癥狀及體征未見改善，腰部活動持續(xù)受限，甚至加重。總有效率(%)=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 結果

3.4.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.23%，對照組為78.85%，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組炎性因子水平比較 治療前兩組血漿TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組血漿TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

3.4.3 兩組VAS、JOA評分比較 治療前兩組VAS、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分降低，JOA評分升高；且觀察組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較

3.4.4 兩組血流流變學指標比較 治療前兩組血流流變學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者血漿粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和紅細胞壓積均降低，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3.4.5 兩組直腿抬腳高度和ODI評分比較 治療前兩組直腿抬腳高度和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組直腿抬腳高度和ODI評分均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后血流流變學指標比較

表5 兩組患者治療前后直腿抬腳高度及ODI評分比較

4 討論

LDH屬于“腰腿痛”“痹證”，其病因為感受風寒之邪。西醫(yī)認為其原因是本身腰椎間盤會有退行性變化，加上外因的作用導致纖維環(huán)破裂，破裂流出髓核組織所致。推拿手法具有舒筋通絡、行氣活血的作用?！肚Ы鹨矸健酚性疲骸胺膊〗杂蓺庋諟?，不得宣通；針以開導之，灸以溫通之?！蓖颇弥委?，以手法對病變的椎間盤附近粘連剝離，促進肌肉恢復原來的彈性，以減輕對神經根的刺激。熱敏灸為新型艾灸技術，LDH發(fā)作時可使體表腧穴發(fā)生敏化，熱敏化腧穴療效遠優(yōu)于常規(guī)靜息腧穴的艾灸，可有效改善局部微循環(huán)從而益氣活血，溫熱的力量能疏通經絡之閉滯，使邪氣無所留止，實現溫經散寒、祛風除濕、活血行氣的功用[10]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率為94.2%，效果顯著高于對照組的78.8%?？紤]原因是熱敏灸主要治療氣血瘀滯證和實熱證。相比于普通針灸，熱敏灸可激發(fā)患者的經絡感傳，促使經氣的運行更加順暢，使氣至病所進而更好地消除炎癥、松解組織粘連、糾正脊柱內外平衡、減輕椎間盤內壓力并有效緩解疼痛，因此觀察組的治療效果更好。既往研究[11]指出，LDH患者由于對局部神經根產生壓迫，腰椎受到損傷可釋放大量炎癥因子，促進局部炎癥產生，導致血漿TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平升高，其中血漿TXB2水平升高可致微循環(huán)障礙并加重LDH患者微血管的損傷，PGE2則有極強的致炎致痛作用。本研究治療后，兩組血漿TXB2、血清PGE2、血清TNF-α水平和ODI較治療前降低，且觀察組低于對照組。因熱敏灸中艾灸可增加針刺的效果，艾灸的熱力可迅速擴散到深層組織，發(fā)揮行氣通絡、拔毒泄熱和散寒止痛的功效。推拿可通過不同手法調整患者機體生理，松解患者腰肌，加速血液循環(huán)，從而促進局部炎癥的吸收[12]。故熱敏灸聯(lián)合推拿，可改善周圍組織微循環(huán)，有利于消除組織間的水腫及神經根無菌性炎癥。LDH患者椎間盤組織由于受到炎性因子刺激及髓核突出的壓迫，會產生大量致痛炎性遞質釋放，引起血液粘稠度增加。兩組接受治療后，觀察組血漿粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和紅細胞壓積低于對照組?？紤]原因是熱敏灸距穴位皮膚適當距離進行艾灸，可使其穴位維持在穩(wěn)定的溫度，穩(wěn)定持續(xù)作用直至經絡疏通，能夠貫通督脈令氣血疏通并減少氧自由基的釋放，從而改善血流動力學指標，使患者舒筋活脈、活血通絡；此外，熱敏灸還可能通過減少局部充血及炎性反應物質的釋放滲出，改善血液粘稠度。

風寒濕痹治療要點在于疏通經脈、行氣活血。陳靜[13]通過推拿手法聯(lián)合艾灸治療腰椎間盤突出癥，結果顯示該方法可以減輕患者痛苦并提高療效。經治療后觀察組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組?？梢姛崦艟穆?lián)合推拿可以促進患者對疼痛的耐受，對腰椎功能障礙改善明顯?？紤]原因是熱敏灸聯(lián)合推拿治療后，其炎癥反應降低、腰椎部壓迫減輕更為明顯。人體之太陽經及督脈行于背部，督脈總督一身陽氣。故熱敏灸關元、委中可調整全身機能、激發(fā)精氣和疏散邪氣。艾條燃燒過程中的熱量可產生類似于紅外線的作用，加速血管擴張并促進血液循環(huán)改善，有利于松解神經粘連，進而緩解局部疼痛[14]。此外，本研究還發(fā)現經治療后的觀察組直腿抬腳高度和ODI評分均高于對照組。熱敏灸選穴中主穴腎俞穴、大腸俞穴等可令氣血疏通；委中、關元可活血通絡、振奮陽氣；刺激這些穴位能夠促進血液循環(huán)，降低患者的疼痛并改善腰椎供血，進而促進下肢功能障礙康復[15]。

綜上，熱敏灸聯(lián)合推拿治療LDH比單純使用推拿治療效果更加顯著，其機制可能與疼痛反應減輕、血液循環(huán)改善有關，值得進一步研究。