吳 盛,宋益青,張建軍,王 媛,鐘 歡,何艷霞,歐 暢

(重慶市永川區(qū)中醫(yī)院,重慶 402160)

肺癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，該病進(jìn)展至晚期時(shí)可使患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率大大增加，會(huì)對(duì)患者的骨骼造成溶骨性破壞，進(jìn)而引發(fā)疼痛、脊髓壓迫和高鈣血癥等癥狀，其中強(qiáng)烈的癌痛也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。世界衛(wèi)生組織提出可選擇使用阿片類藥物緩解中重度癌痛，如鹽酸羥考酮緩釋片生物利用度高，且鎮(zhèn)痛效果較好，但是由于多種因素，如藥物的不良反應(yīng)、費(fèi)用昂貴等原因致使仍有大量的患者止痛效果不夠理想[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌的形成與腎、肝和脾三臟關(guān)系最為密切，其病機(jī)主要為“不榮則痛”“不通則痛”兩方面，立“補(bǔ)腎祛瘀”之法進(jìn)行針刺治療效果顯著，可發(fā)揮行氣活血、溫通陽(yáng)氣和通絡(luò)止痛的功效[4-5]。本研究重點(diǎn)探討補(bǔ)腎祛瘀針刺療法加穴位注射治療肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛對(duì)5-羥色銨(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)和內(nèi)皮素-1(ET-1)水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年12月我院收治的160名肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各80例。對(duì)照組男53例，女27例；年齡54～77歲，平均年齡(58.13±3.46)歲；鱗癌15例，腺癌60例，腺鱗癌3例，黏液表皮樣癌2例。觀察組男52例，女28例；年齡55～78歲，平均年齡(59.28±3.66)歲；鱗癌16例，腺癌58例，腺鱗癌3例，黏液表皮樣癌3例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較分析。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)本研究。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀》[6]進(jìn)行癌痛的診斷；參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者辨證屬腎陰虧虛、氣陰兩虛和瘀血阻滯的中醫(yī)學(xué)癥候標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)價(jià)為重度疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)6～10分，預(yù)計(jì)生存期為3個(gè)月以上者；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況(KPS)評(píng)分50～70分；無(wú)心、肺、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患；簽訂知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他惡性腫瘤如肝癌、胃癌等；合并肝、腎、心功能?chē)?yán)重異常及感染性疾病者；存在精神疾病者；資料不全，無(wú)法判定療效者；依從性差，無(wú)法配合者；過(guò)敏性體質(zhì)者；存在治療局部皮膚破潰不適于進(jìn)行針灸及穴位注射治療者等。

1.3 治療方法

兩組均采用鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，規(guī)格：每片10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20140125，生產(chǎn)批號(hào)212410]口服治療，初始劑量為10～20 mg/次，1次/12 h，初始劑量依據(jù)入院時(shí)NRS評(píng)分及既往服藥史進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如治療期間出現(xiàn)爆發(fā)痛可聯(lián)合使用嗎啡片止痛(嗎啡片和鹽酸羥考酮緩釋片的換算比例為2：1)，治療期間鹽酸羥考酮緩釋片的使用量根據(jù)患者疼痛緩解程度來(lái)進(jìn)行調(diào)整，NRS為1～3分，可原量給藥；NRS為4～6分，增加25%～50%；NRS為7～10分，增加50%～100%。

觀察組在上述治療的同時(shí)聯(lián)合針刺和穴位注射，穴位選取足三里、懸鐘、大杼、血海、太溪、阿是穴、后溪、曲泉穴、心俞和雙側(cè)肺俞，酒精常規(guī)消毒穴位處皮膚后，采用0.35 mm×60 mm的一次性無(wú)菌針灸針，調(diào)整患者呼吸，隨其呼氣時(shí)垂直進(jìn)針，得氣后重插輕提連續(xù)重復(fù)多次最終刺入皮膚30～50 mm，予平補(bǔ)平瀉手法給予中等刺激，使患者出現(xiàn)酸脹感，有針感后留針25～30 min，期間每10～15min行針1次。之后分別于各處穴位注射復(fù)方丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每支10 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z33020177，生產(chǎn)批號(hào)1904263)，1 mL/每穴位，以上操作1次/2 d，兩組均治療4周后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 止痛療效評(píng)估 參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[8]進(jìn)行評(píng)估，完全緩解(CR)：治療后疼痛完全消失；明顯緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠不受干擾，大致正常生活；輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無(wú)效(NR)：治療后疼痛無(wú)緩解?？傆行?(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)癥候、疼痛及體力狀況改善分別于治療前后評(píng)估患者脘腹脹滿、納呆少食、黃疸及腹水等癥狀評(píng)分，按照癥狀從輕到重分為0～3分，滿分為12分。同時(shí)評(píng)估兩組患者治療前后NRS及KPS評(píng)分差異。NRS評(píng)分滿分10分，無(wú)痛NRS為0分，輕度疼痛NRS為1～3分，中度疼痛NRS為4～6分，重度疼痛NRS為7～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[9]。KPS評(píng)分包括活動(dòng)、病情和生活自理程度，得分越高表示患者健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，KPS在80分以上為非依賴級(jí)，即生活自理級(jí)；KPS在50～70分為半依賴級(jí)，即生活半自理；KPS在50分以下為依賴級(jí)，即生活需要?jiǎng)e人幫助[10]。

1.4.2 血清5-HT、PGE2和ET-1水平 治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，4℃，3 000 r/min離心10 min，吸取上清液檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清5-HT、PGE2、ET-1水平。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用歐洲癌癥研究治療組織中文版肺癌專用問(wèn)卷(QLQ-LC13)[11]觀察兩組治療前后疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等方面的評(píng)分，各100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越低。

1.4.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢和便秘的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率為92.50%，對(duì)照組為80.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分、NRS疼痛評(píng)分和KPS評(píng)分比較

治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分、NRS疼痛評(píng)分和KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組患者中醫(yī)癥候積分、NRS疼痛評(píng)分均降低，KPS評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者中醫(yī)癥候積分、NRS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分、NRS疼痛評(píng)分和KPS評(píng)分比較

2.3 兩組血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較

治療前兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較

2.4 兩組治療前后QLQ-LC13評(píng)分比較

治療前兩組患者各項(xiàng)QLQ-LC13評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等評(píng)分低于治療前，且觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者共發(fā)生不良反應(yīng)6例(發(fā)生率為7.50%)，其中惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢3例，便秘1例；對(duì)照組共發(fā)生不良反應(yīng)4例(發(fā)生率為5.00%)，其中惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，便秘1例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.427，P=0.514)。

3 討論

肺癌骨轉(zhuǎn)移是患者癌細(xì)胞全身轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)志，數(shù)據(jù)顯示，大約30%～40%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移初期的癥狀多為間歇性疼痛，隨著病情進(jìn)展而逐漸表現(xiàn)為劇烈的癌痛，如不采取及時(shí)的治療措施，則極易導(dǎo)致高鈣血癥、骨折，甚至截癱的發(fā)生[12]。目前臨床使用的非甾體抗炎藥和阿片類藥物在控制患者疼痛的同時(shí)也造成了胃潰瘍、惡心、嘔吐、腎功能損害及便秘和呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用還存在成癮及耐藥等問(wèn)題[13]。

表4 兩組治療前后QLQ-LC13評(píng)分比較

肺癌屬中醫(yī)學(xué)“胸痛”“痞癖”“癥瘕”等范疇，肺癌骨轉(zhuǎn)移屬于疾病晚期，患者多因腎氣衰微、生髓乏源、不能養(yǎng)髓生骨，久病氣虛，六淫或邪毒內(nèi)侵或余毒流竄結(jié)于骨；癌痛的產(chǎn)生則主要是由于“不榮則痛”“不通則痛”，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》和唐容川《血證論》提出了“瘀血致痛”的病機(jī)，《難經(jīng)·二十二難》曰:“血得溫而行，得寒而凝”，《素問(wèn)·舉痛論》認(rèn)為“寒邪可致血脈流行澀滯”而引起疼痛。腎氣為生命的原動(dòng)力，腎氣可激發(fā)和推動(dòng)血液的循環(huán)，促進(jìn)瘀血的消散，腎氣不足則推動(dòng)無(wú)力，氣血瘀滯，且“久病及腎”“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇云：“治病必求于本”，根據(jù)骨癌痛腎虛為本、瘀血痰濁為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，依據(jù)“損有余而益不足”的原則，擬定“補(bǔ)腎祛瘀”為本病的基本治療原則，應(yīng)以“疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)虛瀉實(shí)”為治法，通過(guò)補(bǔ)腎祛瘀使虛得補(bǔ)、瘀得祛、氣旺血生和血行氣行，從調(diào)理臟腑入手，疏通經(jīng)脈、行氣活血，以達(dá)通絡(luò)止痛的目的，治療時(shí)應(yīng)以標(biāo)本同治、補(bǔ)虛化滯兼顧，故以“補(bǔ)腎祛瘀針刺法”治療骨癌痛[14-15]。

中醫(yī)外治法在疼痛的治療中占據(jù)了重要地位，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論，《靈樞》指出：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”。針灸穴位可起到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)進(jìn)而達(dá)到止痛的作用，使針感“氣至病所”，調(diào)整臟腑功能，改善氣血運(yùn)行障礙，從而達(dá)到氣血調(diào)和、化瘀止痛的目的。懸鐘穴為足少陽(yáng)脈氣聚注之處，又為八會(huì)之髓會(huì)。太溪穴為足少陰腎經(jīng)的輸穴、原穴，具有滋腎陰、壯腎陽(yáng)和補(bǔ)腎氣等功能，為治療腎虛之要穴，針刺可以達(dá)到補(bǔ)益腎陰、理氣止痛的作用。血海穴為足太陰脾經(jīng)要穴之一，主要功效有益氣統(tǒng)血、養(yǎng)血行血；涼血熄風(fēng)、調(diào)經(jīng)止血；通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)針灸治療重在“治神”，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者長(zhǎng)期受癌痛的影響和折磨，易產(chǎn)生悲觀、失望及焦慮抑郁等情緒，心理壓力較大，也進(jìn)一步降低了對(duì)疼痛的耐受性，針灸心俞可引導(dǎo)患者集中精神，保持平靜心態(tài)，利于經(jīng)氣的傳導(dǎo)，用患者自身的意念使之氣至病所，減輕疼痛。陳欣菊等[16]研究顯示，運(yùn)用中醫(yī)外治法以痛為腧針刺聯(lián)合中藥敷貼法治療中重度癌性疼痛，患者的疼痛次數(shù)及程度明顯降低，且較常規(guī)鎮(zhèn)痛治療降低了嗎啡的使用量。單純針刺對(duì)于中度癌痛的患者具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，而本研究納入的是重度癌性疼痛患者，因此在常規(guī)針刺的同時(shí)聯(lián)合了穴位注射，在中醫(yī)辨證理論的指導(dǎo)下，穴位注射不僅發(fā)揮了針對(duì)穴位的刺激作用，同時(shí)局部穴位注射藥物后可維持較長(zhǎng)的治療作用，減輕了常規(guī)藥物治療引發(fā)的不良反應(yīng)。穴位注射將藥物注射到相應(yīng)穴位中，逐步循經(jīng)絡(luò)走行傳達(dá)到局部，進(jìn)而直達(dá)患處起到止痛的效果，既發(fā)揮了毫針止痛的功效，刺激神經(jīng)傳入中樞，神經(jīng)元會(huì)接受信號(hào)，機(jī)體自身會(huì)釋放具有止痛作用的物質(zhì)，同時(shí)也發(fā)揮了藥物止痛的功效。穴位注射用藥:復(fù)方丹參注射液的主要成分包含三七、丹參和冰片，丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛和涼血消癰之功效；三七主治外傷出血、胸腹刺痛；冰片具有開(kāi)竅醒神、清熱止痛的功效，進(jìn)行穴位注射可通絡(luò)止痛、調(diào)和氣血及疏通經(jīng)絡(luò)[17]。

本研究結(jié)果中，治療后兩組患者的疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等臨床癥狀、疼痛及KPS評(píng)分較治療前明顯改善，且觀察組疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采用中醫(yī)補(bǔ)腎祛瘀針刺療法加穴位注射可達(dá)到降低肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛患者疼痛的治療效果，同時(shí)改善患者化療期間的各種臨床不適癥狀，提升患者身體機(jī)能，增強(qiáng)抗病能力，同時(shí)未增加治療的不良反應(yīng)，安全性可靠。研究顯示，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的PGE2、ET-1和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等疼痛介質(zhì)可引起轉(zhuǎn)移性骨痛；腫瘤細(xì)胞在骨骼內(nèi)生長(zhǎng)，分泌大量可溶性因子，刺激破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，引起骨質(zhì)破壞、吸收，最終引發(fā)劇烈骨痛[18]。5-HT在外周神經(jīng)系統(tǒng)中是一種痛覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)，其血清濃度水平一般與患者癌癥疼痛具有正相關(guān)關(guān)系[19]。本研究中，治療后與治療前比較，兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，觀察組低于對(duì)照組。研究表明，針灸可激活腦啡肽神經(jīng)元抑制疼痛刺激，提高機(jī)體痛閾，同時(shí)可增加患者機(jī)體免疫功能，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛作用[20]。復(fù)方丹參注射液中的丹參有效成分丹參酮可減輕肺組織細(xì)胞變性、抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)肺細(xì)胞再生；冰片可增加藥物的透皮性，提高單核細(xì)胞吞噬活性，清除游離的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[21]。

綜上所述，補(bǔ)腎祛瘀針刺療法加穴位注射可降低肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平，緩解患者臨床癥狀及癌痛程度，提高患者生活質(zhì)量，且未增加不良反應(yīng)，安全性可靠。