馮元春，張 蔚，李卿瑞，羅成華

(1.北京大學(xué)國際醫(yī)院放射科，北京 102206；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心，北京 102206)

腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是一類生長在腹膜后間隙中的少見腫瘤，此類腫瘤的組織起源復(fù)雜、種類繁多，且臨床發(fā)病率較低，從已經(jīng)報道的病例得知腹膜后腫瘤以惡性病變居多[1-2]。PRT發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，加上部位隱蔽，大部分患者病變早期無典型臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)典型表現(xiàn)時則大部分病灶體積已經(jīng)長至相對較大[3]，錯過了最佳手術(shù)治療時機(jī)?；诖耍M早診斷、盡早治療十分重要，是控制病情進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，原發(fā)性腹膜后腫瘤的檢出率不斷升高，其中磁共振掃描彌散加權(quán)成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MR-DWI)、多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)技術(shù)已成為診斷該病的重要影像學(xué)方法[4-6]。從目前對于上述兩種影像學(xué)的對比研究中，尚不能很清楚得出哪種方法的準(zhǔn)確率更高，本研究選取67例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者為研究對象，探討磁共振彌散成像與MSCT在原發(fā)性腹膜后腫瘤診斷中的臨床價值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2020年4月收治的67例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，經(jīng)病理學(xué)確診為惡性病變共45例(惡性組)，良性病變共22例(良性組)，均行MR-DWI、MSCT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過活檢或手術(shù)病理確診腹膜后腫瘤患者[7]；②均接受MR-DWI和MSCT檢查；③臨床和影像資料齊全；④患者年齡>20歲；⑤患者知情同意且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹膜后腫瘤患者；②嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；③造影劑過敏者；④核磁檢查有禁忌者；⑤妊娠、哺乳期婦女。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 MR-DWI檢查方法：采用GE Discovery 750 3.0T(美國)磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，體部線圈，軸位、冠/矢狀位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI及DWI序列，NEX為8，層厚取7.0 mm，層間距0.7 mm，F(xiàn)OV為375×290 mm，矩陣256×256，呼吸觸發(fā)，平掃及增強(qiáng)。造影劑：釓噴酸匍胺(拜耳醫(yī)藥公司，德國)。影像學(xué)表現(xiàn)，惡性以DW1高信號為主、脂肪肉瘤呈不均勻稍高信號(T2WI)。良性的神經(jīng)鞘瘤DW1為等高信號，其他為等低信號。

MSCT檢查方法：采用西門子雙源CT掃描儀(德國)。患者仰臥位，先掃全腹部定位像，而后進(jìn)行軸位斷層平掃，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～300 mA，螺距為1.0，矩陣512×512，層厚取5～10 mm，層間距為5 mm；平掃后增強(qiáng)掃描，高壓注射器注入歐蘇(300 mgI/mL)100 mL，速率2.5～3 mL/s，隨后于22～30 s、60～80 s、180 s行動脈、門靜脈及延遲3期掃描。影像學(xué)表示：惡性以體積較大、形態(tài)不規(guī)則，病灶組織可見異常大血管，可伴有遠(yuǎn)處器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性者邊緣規(guī)則、包膜完整，瘤體周圍組織器官受推壓，但仍存在脂肪間隙。

1.3觀察指標(biāo) ①比較MR-DWI、MSCT對PRT的陽性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率。②分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特異度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.00統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特異度用ROC曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)、病理診斷結(jié)果 67例研究對象的手術(shù)、病理確診結(jié)果顯示，按PRTs病變起源分類：神經(jīng)源性23例(34.33%)，間葉組織來源27例(40.30%)，生殖細(xì)胞源性8例(11.94%)，淋巴組織源性7例(10.45%)，其它2例(3%)；以腫瘤性質(zhì)劃分：惡性45例(67.16%)，良性22例(32.84%)，各類型分布見表2。

表2 手術(shù)、病理診斷結(jié)果

2.2陽性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率比較 MR-DWI與MSCT的陽性率與陰性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；MR-DWI的誤診率、漏診率低于MSCT(P<0.05)。見表3。

表3 比較MR-DWI、MSCT對原發(fā)性腹膜后腫瘤的陽性檢出率、陰性檢出率、誤診率、漏診率

2.3ROC曲線 MR-DWI的AUC為0.988，敏感度93.33%，特異度86.36%；MSCT的AUC為0.748，敏感度75.56%，特異度45.45%。見表4。ROC曲線見圖1。

圖1 MR-DWI、MSCT的ROC曲線分析

表4 2種方法的AUC

2.4影像學(xué)表現(xiàn)

2.4.1腹膜后神經(jīng)源性腫瘤 23例患者中， 11例神經(jīng)鞘瘤MSCT影像顯示病灶位于脊柱旁，部分囊性變，8例良性病變附近的腰大肌有部分粘連，3例惡性病變患者相應(yīng)椎間孔增大，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分強(qiáng)化，3例良性病灶為不均勻的實(shí)性腫塊，2例良性病灶內(nèi)有較小的鈣化和液化；11例神經(jīng)鞘瘤的MRI影像均呈不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊，8例良性病灶DWI掃描為低信號，3例惡性腫瘤內(nèi)有斑片狀壞死(DWI呈稍高信號)，受累及的椎間孔增大，3例均可觀察到椎管內(nèi)病灶且DWI均呈高信號。1例神經(jīng)纖維瘤MSCT顯示腫塊內(nèi)密度欠均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化；MRI各序列掃描呈低或等信號。2例節(jié)細(xì)胞瘤和5例副神經(jīng)節(jié)瘤MSCT表現(xiàn)：可觀察到腹主動脈旁類圓形結(jié)節(jié)影，4例惡性腫瘤病灶內(nèi)有不同程度的壞死，增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，1例良性副神經(jīng)節(jié)瘤腫塊內(nèi)部有團(tuán)塊狀鈣化；MRI掃描病灶均為類圓形，T1WI為稍低信號，T2WI呈稍高信號，4例惡性副神經(jīng)節(jié)瘤病灶DWI為高信號，1例良性患者DWI為低信號。4例嗜鉻細(xì)胞瘤患者CT增強(qiáng)掃描可見腫塊強(qiáng)化，MR-DWI掃描病變信號與其他的副神經(jīng)節(jié)瘤相似。

2.4.2間葉組織來源腹膜后腫瘤 27例病例中，8例脂肪肉瘤MSCT平掃影像顯示為混雜密度影，其中5例病灶內(nèi)有脂肪樣密度且增強(qiáng)后實(shí)性有強(qiáng)化；5例患者M(jìn)RI影像T1WI顯示為稍低于脂肪的高信號，T2WI為中高信號，DWI表現(xiàn)出不均勻、稍高信號。5例平滑肌肉瘤患者CT和MRI影像都可觀察到腫塊體積較大，包膜、附近組織均有受壓迫情況，病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變現(xiàn)象，且CT增強(qiáng)有強(qiáng)化，MRI上病變T1WI、T2WI分別呈低、高信號。5例惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT與MR影像上密度/信號均為混雜性的，腫瘤體積大、浸潤生長，3例患者腫瘤內(nèi)有壞死，2例瘤內(nèi)出血，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。4例脂肪瘤CT和MRI圖像均呈均勻、脂肪樣密度或信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化。5例平滑肌瘤患者腫塊巨大，壓迫附近組織，3例病灶內(nèi)有壞死和囊變情況，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；T1WI呈稍低信號，T2WI和DWI為高信號。

2.4.3生殖細(xì)胞源性、淋巴組織源性以及其他類型的腹膜后腫瘤 8例生殖源性腫瘤中，6例畸胎瘤CT影像呈混雜密度，并且可觀察到病灶中黏液、脂肪、水及鈣化樣等多種密度，2例惡性病變患者腫瘤內(nèi)有出血及壞死、鄰近淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，2例精原細(xì)胞瘤平掃顯示為不均勻軟組織影，病灶內(nèi)有少許囊性區(qū)域，增強(qiáng)實(shí)性區(qū)域強(qiáng)化；8例患者M(jìn)RI圖像T1WI為稍低信號，6例畸胎瘤病灶內(nèi)黏液在T2WI、DWI呈高信號。7例淋巴瘤患者見到腎積水現(xiàn)象，5例腹膜后有多個結(jié)節(jié)，且相互融合，附近有脂肪間隙，CT平掃病變?yōu)橹械让芏龋?例伴壞死和囊變。7例患者輕-中度強(qiáng)化；MRI影像T1WI為肌肉樣信號，T2WI、DWI分別表現(xiàn)為稍高、高信號。2例良性囊腫的CT圖像顯示為均勻低密度影，邊腫塊界清晰，增強(qiáng)無明顯變化，T1WI低、T2WI高、DWI顯示為稍低信號。

3 討 論

腹膜后腫瘤發(fā)病率較低，但其組織學(xué)類型卻復(fù)雜多樣[8]，臨床學(xué)者對腹膜后腫瘤的關(guān)注力度也逐漸加大，由于該類患者病灶大，手術(shù)治療前需要謹(jǐn)慎評估。術(shù)前腫瘤的準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。研究顯示，DWI對多種腹部腫瘤皆有較高診斷和鑒別診斷作用，如肝臟腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等都可應(yīng)用MR-DWI進(jìn)行評估和診斷[9-11]，而且MSCT可對腫瘤者的療效進(jìn)行監(jiān)測，除腫瘤病灶診斷外，在治療過程中根據(jù)瘤體大小或其他繼發(fā)癥狀的提示，MSCT掃描還可起到引導(dǎo)和輔助作用[12-13]，本研究則對MSCT和MR-DWI在PRT中的診斷進(jìn)行探討。

3.1定位診斷 研究指出，MR-DWI在腹膜后腫瘤定位中準(zhǔn)確性極高，可作為診斷該病的重要方法之一[14]。本研究中67例患者經(jīng)MR-DWI檢查后，其陽性率為62.69%，陰性率為28.37%，診斷確診率為91.04%；顯著高于MSCT(P<0.05)。進(jìn)一步分析表明，PRT患者具有以下影像學(xué)特征[15]：①腫塊處于腹膜后間隙，病灶和臟器之間有間隔，腹部器官如腎、肝、胰腺等可能會受壓移位；隨著腫塊的增長，可能會包繞腹部血管，血管也會因受到壓迫出現(xiàn)“新月”、“血管漂浮”等異常變化，腹主動脈、下腔靜脈、脾、腎靜脈的移位為重要標(biāo)志。②腫塊起于腹膜后間隙，鄰近器官可出現(xiàn)“鳥嘴”、“爪形”征象，且可被腫塊包繞，伴隨臟器動脈變粗等情況。③腫塊和臟器間的脂肪分界模糊甚至消失，患者腰大肌受壓，脊柱和椎間孔受累等異常改變。但是部分體積巨大、病灶邊界不夠清晰、與鄰近器官聯(lián)系密切的腫塊定位仍有一定難度和少許偏差。

3.2定性診斷 對PRT患者病變進(jìn)行定性診斷時，重點(diǎn)為觀察腫塊體積、病灶邊緣、形態(tài)、成分性質(zhì)、生長方式、鈣化及包膜，腫塊與四周組織、血管間的聯(lián)系以及病灶內(nèi)部血流情況等[16]。本研究中，惡性病變共45例，良性病變22例，根據(jù)不同性質(zhì)，其腫瘤特征如下：①良性，體積相對較??；生長方式主要包括匍匐性或膨脹性；病灶邊緣規(guī)則且包膜基本完好；鄰近組織有受壓移位情況但仍有脂肪間隙；增強(qiáng)可出現(xiàn)強(qiáng)化也存在不強(qiáng)化。②惡性，病灶體積大，常在5.5 cm以上；生長方式為浸潤性，會包繞器官附近各血管，病灶周圍組織有水樣密度，部分可觀察到“暈征”，還有部分腫瘤甚至直接侵犯四周組織或者器官；病灶形態(tài)多不規(guī)則，四周常有小毛刺，邊緣有分葉情況且邊界不甚清晰，常需要薄層掃描并結(jié)合多種后處理技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)觀察；病灶內(nèi)部多伴隨壞死、囊變、出血或鈣化等現(xiàn)象，甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，增強(qiáng)掃描多為中強(qiáng)度強(qiáng)化，可顯示病變的血供和變性情況以及腫瘤附近的淋巴轉(zhuǎn)移等。但是對于病灶體積大的PRT患者，判斷其腫瘤性質(zhì)存在一定限度，原因?yàn)楦鼓ず蠼馄书g隙相對大，器官體積相對小，患者癥狀出現(xiàn)相對遲緩；病灶邊界不夠清楚者也可能為侵襲性纖維瘤病或腹膜后纖維化等良性病變，在鑒別腫瘤性質(zhì)時應(yīng)引起注意；有鈣化情況的PRT患者也可能系潛在惡性腫瘤者，由于良性副神經(jīng)節(jié)瘤等多種類型增強(qiáng)后均可強(qiáng)化，單純強(qiáng)化對于腫瘤性質(zhì)的鑒別也不準(zhǔn)確；而淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況則為診斷惡性腫瘤較為可靠的征象，因此，在診斷中應(yīng)綜合各征象予以評估，避免誤診。

3.3MR-DWI、MSCT診斷和限度 研究指出，不同類型腹膜后腫瘤MR-DWI掃描影像差異顯著，對于不同類型病變可根據(jù)常規(guī)序列及DWI掃描信號顯示予以鑒別[17]；MR-DWI在PRT患者病灶體積、性質(zhì)、血流等各種表現(xiàn)中的顯示和CT較為相似，但是MR-DWI掃描組織分辨率高，對病灶內(nèi)脂肪、水分、黏液間質(zhì)等顯示更加清楚，在出血、壞死及囊變方面的檢出也更加敏感。本研究結(jié)果顯示MR-DWI的誤診率、漏診率低于MSCT(P<0.05)，敏感度與特異度也高于MSCT(P<0.05)；充分證實(shí)以上說法的可靠性。在腫瘤定性中，MRI診斷也更具優(yōu)勢，如脂肪肉瘤中脂肪含量相對少、病灶內(nèi)部黏液成分較多的PRT患者，若是采用CT掃描則很難予以鑒別，而采用MRI掃描則可以將不典型脂肪肉瘤準(zhǔn)確鑒別出來。對MSCT進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該方法具有空間分辨率高等優(yōu)勢， 能夠充分展現(xiàn)病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，繼而為腫瘤邊界和包膜的診斷提供可靠依據(jù)；另外在鈣化的檢出中也有特殊優(yōu)勢，且該掃描方式覆蓋廣，單次掃描即可包含患者所有部位，對體內(nèi)金屬植入物無任何威脅；但是，與MR-DWI相比，CT的組織分辨率不及MR-DWI，并且對于不能應(yīng)用對比劑的碘過敏等患者而言，該檢查的組織分辨率較低。另外CT掃描過程存在有害的電離輻射，不適用于孕婦等患者[18]。

綜上所述，MR-DWI用于原發(fā)性覆腹膜后腫瘤診斷，其準(zhǔn)確率高于MSCT，并能為腫瘤的良惡性鑒別以及臨床手術(shù)治療提供客觀依據(jù)。