梅 雙，張 昊，張 曉，任貴云

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050017)

多生牙又稱額外牙，是臨床較為常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，數(shù)目多為1～3個(gè)，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為1%～3%，多見(jiàn)于恒牙列和混合牙列，較少見(jiàn)于乳牙列。在牙列中任何牙位均可發(fā)生，最常見(jiàn)的發(fā)生部位是上頜前牙區(qū)[1-2]，其次為上頜第三磨牙區(qū)，腭(舌)側(cè)發(fā)生率高于唇側(cè)[3]。多生牙可萌出或埋伏于頜骨內(nèi)，由于其增加了牙弓內(nèi)的牙量，故經(jīng)常導(dǎo)致鄰近牙齒的錯(cuò)位、萌出障礙或牙根吸收[4-5]，甚至引發(fā)牙源性囊腫或腫瘤[6]，因此多生牙的盡早發(fā)現(xiàn)并拔除是非常有必要的。前磨牙區(qū)多生牙較為少見(jiàn)，發(fā)生率為1‰[7]，由于其發(fā)生率低，位置特殊，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，文獻(xiàn)多以病例報(bào)告為主[8-9]，而且手術(shù)操作相對(duì)困難，故可參考的拔除經(jīng)驗(yàn)較少。本研究收集我院接診前磨牙區(qū)多生牙患者34例，患者均在CBCT引導(dǎo)下結(jié)合種植機(jī)微創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)拔除多生牙，綜合分析多生牙的術(shù)前定位、手術(shù)路入、術(shù)后反應(yīng)等方面內(nèi)容，為今后的前磨牙區(qū)多生牙拔除手術(shù)提供臨床經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2012年6月—2018年3月于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)室拔除多生牙的患者34例，男性19例，女性15例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①前磨牙區(qū)多生牙；②符合多生牙拔除指征[10-11]；③全身及局部均無(wú)拔牙禁忌證；④除外系統(tǒng)病或遺傳病患者(如鎖骨顱骨發(fā)育不全綜合征等)。將患者按年齡不同分成3組，Ⅰ組為乳牙列(<6歲)；Ⅱ組為替牙列(6～12歲)；Ⅲ組為恒牙列(>12歲)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前定位 術(shù)前錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)(Kavo 3d exam，日本)拍攝CBCT，進(jìn)行多生牙定位。掃描參數(shù)：電壓120.0 kV，平均電流5 mA，掃描層厚0.3 mm，掃描層距0.3 mm。使用eXamVision軟件打開(kāi)文件，得到多生牙三維位置：軸位、冠狀位、矢狀位。術(shù)前仔細(xì)觀察并測(cè)量CBCT片(圖1)，依據(jù)其提供多生牙的三維位置、數(shù)目，設(shè)計(jì)不同的拔除方案。

圖1 下頜前磨牙區(qū)多生牙的CBCT檢查

1.2.2手術(shù)操作 患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，采用全身或局部麻醉。對(duì)于前磨牙區(qū)偏舌(腭)側(cè)多生牙，設(shè)計(jì)齦緣切口，一般于術(shù)區(qū)旁1～2個(gè)牙位處沿齦緣切開(kāi)，位置較深者，切開(kāi)范圍可相應(yīng)擴(kuò)大。偏頰側(cè)者一般設(shè)計(jì)角形或梯形切口，于術(shù)區(qū)旁1～2個(gè)牙位行角形切口，若埋伏位置較深可設(shè)計(jì)梯形切口，切開(kāi)后于骨膜下翻瓣，翻瓣范圍以暴露術(shù)區(qū)為準(zhǔn)，盡量減小創(chuàng)傷，種植機(jī)(Nouvag AG，MD 20)去骨，充分暴露多生牙，去骨時(shí)注意通過(guò)術(shù)前CBCT顯示的多生牙位置、牙齒顏色等信息與鄰近牙齒的牙根相鑒別，一定注意勿傷及鄰牙牙根；術(shù)前阻力分析若有鄰牙阻力時(shí)可先使用種植機(jī)分牙，后分塊挺松拔除；刮凈牙囊組織，沖洗切口，復(fù)位黏骨膜瓣，對(duì)位縫合牙齦(圖2)；術(shù)后給予抗炎治療3～5 d，術(shù)后7 d拆線，隨訪6個(gè)月。

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后疼痛反應(yīng)：分別于術(shù)后1、7 d時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)定[12]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度；③術(shù)后7 d觀察切口愈合情況并拆線；術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，檢查內(nèi)容包括：患者主訴局部感覺(jué)，鄰牙有無(wú)松動(dòng)、叩痛等不適反應(yīng)，X線片檢查拔牙創(chuàng)周?chē)琴|(zhì)恢復(fù)情況及鄰牙情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 下頜前磨牙區(qū)多生牙拔除術(shù)過(guò)程

2 結(jié) 果

2.1一般資料分析 口腔頜面外科手術(shù)室拔除前磨牙區(qū)多生牙患者共34例，男性19例(55.88%)，女性15例(44.12%)，男女比例約1.27，男性發(fā)病較多?；颊吣挲g9～23歲，平均(15.41±0.58)歲，其中Ⅰ組0例，Ⅱ組6例(17.65%)；Ⅲ組28例(82.35%)，多數(shù)患者在恒牙列才來(lái)就診?；颊呷诙嗌揽倲?shù)107顆，前磨牙區(qū)多生牙77顆，其中上頜23顆，占前磨牙區(qū)多生牙的29.87%，下頜54顆，占70.13%；有1顆多生牙的患者13例，2顆多生牙的患者7例，3顆多生牙患者7例，4顆及以上多生牙患者7例。見(jiàn)表1。拔牙原因中因正畸治療需要拔除者18例，發(fā)現(xiàn)含牙囊腫者3例(圖3)，X線片檢查無(wú)意發(fā)現(xiàn)者13例。

圖3 下前磨牙區(qū)埋伏多生牙合并含牙囊腫

2.2術(shù)前CBCT定位結(jié)果 前磨牙區(qū)多生牙位于上頜者有5顆埋伏偏頰側(cè)，17顆埋伏偏腭側(cè)，1顆萌出偏腭側(cè)，偏腭側(cè)者占78.26%；下頜有3顆埋伏偏頰側(cè)，49顆埋伏偏舌側(cè)，2顆萌出偏舌側(cè)，偏舌側(cè)者占94.44%，總體來(lái)說(shuō)前磨牙區(qū)多生牙偏舌(腭)側(cè)者占89.61%，術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前CBCT定位結(jié)果均一致。見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)時(shí)間 拔牙操作手術(shù)時(shí)間為11～40 min，上頜多生牙組和下頜多生牙組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4術(shù)后疼痛及創(chuàng)口愈合情況 上頜多生牙組和下頜多生牙組術(shù)后1 d和術(shù)后7 d VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后7 d愈合情況：創(chuàng)口均為甲級(jí)愈合，未見(jiàn)拔牙創(chuàng)裂開(kāi)、感染等并發(fā)癥。

2.5術(shù)后6個(gè)月回訪情況 術(shù)后6個(gè)月患者均可按時(shí)復(fù)診，復(fù)診時(shí)患者主訴局部均無(wú)異常，檢查術(shù)區(qū)鄰近牙齒均無(wú)明顯叩痛及松動(dòng)等，術(shù)區(qū)軟組織愈合良好；X線片檢查術(shù)區(qū)周?chē)徰谰鶡o(wú)明顯異常吸收影像，術(shù)區(qū)周?chē)墙M織愈合未見(jiàn)異常，拔牙窩內(nèi)均可見(jiàn)正常骨小梁影像。

表1 前磨牙區(qū)多生牙的性別、年齡、數(shù)目及位置構(gòu)成比

表2 前磨牙區(qū)多生牙拔除手術(shù)時(shí)間

表3 前磨牙區(qū)多生牙拔除術(shù)后疼痛反應(yīng)VAS評(píng)分比較

3 討 論

3.1前磨牙區(qū)多生牙拔除時(shí)機(jī) 多生牙尤其是埋伏多生牙往往擠壓鄰近牙齒牙胚導(dǎo)致恒牙遲萌或阻生、鄰牙移位或錯(cuò)位萌出，鄰牙牙根異常吸收，還可以導(dǎo)致前牙擁擠或出現(xiàn)牙間隙，造成嚴(yán)重的錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重者可能造成牙合創(chuàng)傷或牙周病[13-14]。完全埋伏于骨組織內(nèi)的多生牙甚至可能形成牙源性囊腫或腫瘤(最常見(jiàn)的為含牙囊腫)，當(dāng)前磨牙區(qū)多生牙出現(xiàn)上述癥狀或存在可能引起上述癥狀的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，均應(yīng)盡早拔除。早期拔除的優(yōu)點(diǎn)在于年齡較小患者骨質(zhì)相對(duì)較疏松，手術(shù)時(shí)所需去骨量較少，拔除時(shí)對(duì)鄰近恒牙損傷較小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單[7]，但是若患者哭鬧無(wú)法配合手術(shù)，可能需在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于有錯(cuò)牙合畸形的患者，早期拔除多生牙有助于錯(cuò)位牙齒的自行調(diào)整，這不僅有利于患兒早期的身心發(fā)育，而且可以簡(jiǎn)化甚至避免日后繁瑣的正畸治療。本研究拔除的34例患者中，平均(15.41±0.58)歲，因正畸治療需要拔除者占52.94%，X線片檢查無(wú)意發(fā)現(xiàn)者占38.24%，說(shuō)明隨著人們對(duì)于口腔疾病的了解和重視，多生牙的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療得以實(shí)現(xiàn)，發(fā)生含牙囊腫并發(fā)癥的患者相對(duì)較少(僅有3例)。

3.2CBCT引導(dǎo)下拔除前磨牙區(qū)多生牙優(yōu)勢(shì) 以往門(mén)診拔除多生牙往往依據(jù)X線片(包括根尖片、上下頜橫斷牙合片、曲面體層片等)定位多生牙，X線片反映的為二維影像，影像可能失真，不能精確顯示多生牙與神經(jīng)、鄰牙及周?chē)琴|(zhì)的關(guān)系。傳統(tǒng)CT可顯示三維位置，但費(fèi)用較高，且放射劑量較大。CBCT即錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，目前在口腔醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用[15-16]。它的原理是X線發(fā)生器以較低的射線量(球管電流約10 mA)圍繞投照體作環(huán)形數(shù)字式投照，然后將圍繞多次的數(shù)字信息交集“重組”后獲得三維圖像，最大的優(yōu)勢(shì)是采用了三維錐體束X線掃描代替體層CT的線狀探測(cè)儀，極大提高了X線利用率，而且在軸向位有更清晰的圖像，可以清晰地顯示頜骨及牙齒的情況[17-18]，因此能夠清晰準(zhǔn)確顯示多生牙的形態(tài)、大小、三維位置，周?chē)呛穸扰c高度，與鄰牙及重要解剖結(jié)構(gòu)的距離。本研究中，CBCT定位的多生牙在頜骨內(nèi)位置及形態(tài)與手術(shù)所見(jiàn)完全相符，因此CBCT應(yīng)作為診斷及拔除多生牙的常規(guī)影像學(xué)檢查，為臨床醫(yī)師確定手術(shù)路入提供更加合理的方案，也為正畸治療方案的制定起到指導(dǎo)作用。

3.3種植機(jī)拔除多生牙優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)拔除埋伏多生牙時(shí)劈冠，鑿骨會(huì)造成劇烈的震動(dòng)，往往給患者帶來(lái)恐懼感。沖擊式氣動(dòng)手機(jī)拔牙時(shí)雖術(shù)野清晰，但不易由舌側(cè)、腭側(cè)入路，其轉(zhuǎn)速較快，不易控制去骨量，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，且使用的牙科椅管道系統(tǒng)消毒不徹底，易造成拔牙創(chuàng)面的感染。種植機(jī)配慢速直機(jī)頭，患者震動(dòng)感輕微，去骨分牙量可控，其切割針較氣動(dòng)手機(jī)切割針長(zhǎng)，利于各個(gè)方向以及位置較深多生牙的去骨，分牙。由于術(shù)中翻瓣范圍小，術(shù)后患者腫痛較輕微，而且種植機(jī)拔牙時(shí)術(shù)中使用一次性供水管道，減少了術(shù)區(qū)感染的概率。本研究中，患者術(shù)后反應(yīng)較輕，切口均為甲級(jí)愈合，因此推薦使用種植機(jī)拔除前磨牙區(qū)埋伏多生牙。

3.4前磨牙區(qū)多生牙拔除的手術(shù)路入 上前牙區(qū)多生牙拔除的手術(shù)入路臨床研究較多，可查閱到大量文獻(xiàn)，可根據(jù)其埋伏位置選擇唇側(cè)或腭側(cè)入路[19]。而前磨牙區(qū)多生牙發(fā)生率較低，常作為罕見(jiàn)病例報(bào)道[20-21]，故可循經(jīng)驗(yàn)較少。本研究數(shù)據(jù)顯示，前磨牙區(qū)埋伏多生牙大多數(shù)偏舌(腭)側(cè)(89.61%)，所以對(duì)沒(méi)有條件行CBCT檢查的醫(yī)療單位，手術(shù)入路可先根據(jù)臨床上檢查于頰側(cè)或舌(腭)側(cè)有無(wú)膨隆來(lái)確定，對(duì)兩側(cè)均無(wú)明顯膨隆而X線片無(wú)法確定部位者，如多生牙距離牙槽嵴頂較遠(yuǎn)可選擇舌(腭)側(cè)入路。

3.5手術(shù)操作過(guò)程中的注意事項(xiàng) 本研究中前磨牙區(qū)萌出多生牙僅有3例，拔除方法均采用挺松后鉗夾拔除，手術(shù)操作相對(duì)較簡(jiǎn)單；埋伏多生牙位于頰側(cè)者可根據(jù)多生牙的位置，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，翻瓣去骨后，分牙或不分牙手術(shù)拔除；前磨牙區(qū)埋伏多生牙89.61%偏舌(腭)側(cè)，手術(shù)操作一般較困難，對(duì)于下頜前磨牙區(qū)偏舌側(cè)多生牙，一般設(shè)計(jì)齦緣切口，根據(jù)多生牙的埋伏深度于術(shù)區(qū)旁1～2個(gè)甚至多個(gè)牙位處沿齦緣切開(kāi)，手術(shù)翻瓣勿過(guò)于向下，以免損傷口底結(jié)構(gòu)，種植機(jī)去骨時(shí)可使用大拉鉤拉開(kāi)舌體，清晰暴露術(shù)區(qū)，準(zhǔn)確判斷多生牙位置和方向，盡量減少去骨量，暴露時(shí)應(yīng)注意通過(guò)多生牙的位置、顏色與鄰近牙齒的牙根相鑒別，避免損傷鄰近牙牙根，有鄰近牙齒阻力時(shí)可先分牙，后分塊拔除，使用牙挺時(shí)控制好力量，避免滑挺導(dǎo)致口底組織損傷；對(duì)于上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)多生牙，手術(shù)操作時(shí)注意去骨量盡量少，避免與上頜竇相通，在使用牙挺時(shí)注意控制力量，避免將多生牙推入鄰近竇腔內(nèi)。多生牙拔除術(shù)后應(yīng)刮凈牙囊組織，沖洗切口，復(fù)位縫合。

綜上所述，前磨牙區(qū)多生牙以偏舌腭側(cè)(89.61%)最為常見(jiàn)，一般應(yīng)盡早拔除；CBCT引導(dǎo)下種植機(jī)拔除前磨牙區(qū)多生牙可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等手術(shù)并發(fā)癥，是一種值得推廣的拔牙技術(shù)。