文丨喻銀全（巴中市中醫(yī)院（巴州區(qū)人民醫(yī)院））

眾所周知，很多老年人認(rèn)知功能降低均可能為腦部微出血所引發(fā)。那么腦微出血是什么呢？老年人腦微出血后認(rèn)知功能降低可以采取相關(guān)措施預(yù)防嗎？

腦微出血

從影像學(xué)診斷角度分析，腦微出血主要指的是特殊序列上表現(xiàn)為均勻一致的卵圓形或圓形信號減低區(qū)，直徑在2-5mm之間，其周圍無水腫，但是應(yīng)注意需要排除腦溝區(qū)域、血管間隙以及小血管的血液流空效應(yīng)造成的信號丟失、可能伴隨出血的皮層下鈣化灶、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、腦血管畸形、基底節(jié)區(qū)的鐵的沉積或鈣化、外傷等等，其中腦血管畸形包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴張癥；從臨床定義上分析，腦微出血主要指的是以微量出血為主要臨床特征的、腦內(nèi)微小血管病變所導(dǎo)致的一種腦實質(zhì)的亞臨床損害。

從實質(zhì)上講，腦微出血就是含鐵血黃素沉積，因此臨床也形象的將其稱為腦子“上銹”，從而來比喻老年人常常發(fā)生的記憶力降低、思維遲緩等認(rèn)知功能降低表現(xiàn)。

腦微出血的危險因素及發(fā)病機制

腦微出血在不同人群中的發(fā)生率具有較大差異。相關(guān)調(diào)查顯示，在缺血性腦卒中患者中，腦微出血發(fā)生率大約在22.9%-43.6%之間；健康老年人群體中腦微出血發(fā)生率大約為5%；混合性卒中腦微出血的發(fā)生率大約在41.2%-70.2%之間；而自發(fā)性腦出血中腦微出血的發(fā)生率大約在51.8%-81.5%之間。由此可見，腦微出血在臨床中非常常見。

對于老年人來講，年齡越大，腦微出血的發(fā)生風(fēng)險就越高。如果患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病變，也會進(jìn)一步增高疾病發(fā)病率。腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病患者發(fā)病率也更高。隨著我國老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，臨床中腦淀粉樣血管病患者數(shù)量也會越來越多，此類患者出現(xiàn)腦微出血的風(fēng)險也更高。此外，有研究顯示，膽固醇和甘油三酯也是引發(fā)腦微出血的危險因素。究其原因是因為長期的高脂血癥雖然會在一定程度上造成局部血管狹窄，引起顱內(nèi)動脈粥樣硬化，但是在血管狹窄位置血流逐漸減少，加上多種脂蛋白的作用會造成小血管血管瘤不易破裂，顱內(nèi)動脈血管壁不易發(fā)生變性，最終降低腦微出血發(fā)生率，因此膽固醇和甘油三酯水平過低也會導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生。

目前臨床專家針對腦微出血的相關(guān)危險因素進(jìn)行了大量研究，其涉及方面包括生化指標(biāo)、卒中史、年齡、遺傳特異性等等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦子“上銹”之后，應(yīng)及時篩查可能引發(fā)疾病的危險因素，并采取對癥干預(yù)，從而降低對認(rèn)知功能的進(jìn)一步損害和腦微出血再發(fā)生。

腦微出血的病理基礎(chǔ)

在腦淀粉樣血管病和動脈粥樣硬化性微血管病中，此病癥的病理基礎(chǔ)具有一定差異性。首先，在表現(xiàn)部位上，腦淀粉樣血管病主要出現(xiàn)在腦葉部位，而動脈粥樣硬化性微血管病主要出現(xiàn)在幕下或深部位置；從病理基礎(chǔ)上看，腦淀粉樣血管病主要是灰白質(zhì)、軟腦膜以及大腦皮層交界區(qū)小血管壁有淀粉樣物質(zhì)不斷沉積，進(jìn)而造成的血管壁結(jié)構(gòu)的變化；而動脈粥樣硬化性微血管病大多是高血壓微血管病所造成的玻璃樣變性情況，主要對深部白質(zhì)與灰質(zhì)核團(tuán)的穿支細(xì)小動脈末梢造成影響。

腦微出血的生理病理機制

其一，血管周圍間隙擴大，導(dǎo)致血管壁跨壁壓不斷擴大；因為缺氧等代謝異常情況造成血管壁營養(yǎng)障礙，進(jìn)而引發(fā)出血癥狀；其二腦缺血再灌注：包括靜脈出血、腦栓塞等，再灌注早期病灶區(qū)域的微血管損害特征包括節(jié)段性缺損、基底膜脫落、溶解等；腦水腫加重后，管周片狀出血，與此同時細(xì)胞外間質(zhì)會出現(xiàn)大量降解情況，進(jìn)而導(dǎo)致微血管失去支撐，最終造成出血和血管源性腦水腫情況；其三腦小動脈破裂滲血或出血；其四影像學(xué)上的腦微出血從組織病理學(xué)上分析，是由于微出血病灶鄰近的小血管損傷，造成血液之間的不同成分發(fā)生微量聚集情況。

腦微出血的預(yù)防措施

通過MRI序列檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腦微出血，及時采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，減少疾病再發(fā)，在延緩老年人認(rèn)知功能降低中具有重要作用，那么，怎樣預(yù)防腦微出血呢？

有專家以社區(qū)人群為研究對象進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血在人群中具有較高發(fā)病率，但是并未明確此病癥確切發(fā)病因素。經(jīng)由上文可知，腦深部區(qū)域的微出血可能與血管并發(fā)癥風(fēng)險增加、高血壓血管病等有關(guān)，腦葉微出血可能與腦淀粉樣血管病有關(guān)。

首先，針對引起幕下腦微出血或大腦深部腦微出血重要危險因素——高血壓危險因素的處理措施，應(yīng)積極控制患者血壓水平，尤其分級已經(jīng)達(dá)到3級的患者，應(yīng)盡量保證血壓水平穩(wěn)定。需要注意的是，在患者降壓過程中，應(yīng)避免血壓水平劇烈波動，究其原因是因為血壓較大幅度的波動也有可能引起腦微出血。

其次，引發(fā)腦微出血的另一個獨立危險因素為血漿高同型半胱氨酸。美國加州大學(xué)Ovbiagele教授最早報道了腦微出血和血漿高同型半胱氨酸的相關(guān)性，國內(nèi)相關(guān)專家對此進(jìn)行了證實。研究發(fā)現(xiàn)，血漿β淀粉樣蛋白與血漿同型半胱氨酸存在一定相關(guān)性，而β淀粉樣蛋白與同型半胱氨酸相互作用后，可以進(jìn)一步增強神經(jīng)毒性周勇，進(jìn)而引發(fā)腦微出血，加重認(rèn)知功能損害程度。

就我國目前情況來看，高血壓患者群體中，血漿高同型半胱氨酸較為常見，引起此現(xiàn)象的重要原因為機體B族維生素缺乏。因此降低同型半胱氨酸的最有效、經(jīng)濟(jì)的方法為口服葉酸、維生素B12等B族維生素。此外，低脂肪、高水果和蔬菜的飲食模式也可以在一定程度上降低機體血液中含有的同型半胱氨酸水平。