吳棟云，鄭翠霞，吳媛媛，馮安妮，黃蕓蕓，倪 娟

0 引 言

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎患者。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)感染起病急驟，傳播迅速，現(xiàn)已在世界范圍內(nèi)傳播流行，其致病性和致死率引起世界人民的普遍關(guān)注[1]。有效的臥位管理能改善重癥肺炎患者的病情，減輕呼吸困難癥狀，促進炎癥吸收，提高氧合指數(shù)[2]。霧化吸入是治療肺部疾病常見且有效的治療方法，但新冠肺炎主要傳播途徑為呼吸道，常規(guī)的水劑霧化吸入產(chǎn)生氣溶膠可增加感染傳播的機會。隨著制劑科學(xué)的發(fā)展，干粉吸入制劑是吸入給藥的重要劑型之一，通常由微粉化藥物或微粉化藥物與載體的混合物組成，通過干粉吸入器由患者主動吸入至肺部，擴張支氣管，利于痰液排出，減輕缺氧癥狀?；鹕裆结t(yī)院感染四科自2020年2月以來，在取得患者簽署知情同意書后采取轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨干粉吸入治療新冠肺炎患者，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年2月8日至3月5日的120例新冠肺炎患者，按照入院順序奇數(shù)分為對照組，偶數(shù)為觀察組，各60例。對照組，男29例，女31例，年齡21～90(58.65±5.22)歲，予以持續(xù)低流量吸氧、常規(guī)藥物治療(激素抗炎、感染、化痰、平喘等藥物)；觀察組，男30例，女30例，年齡25～87(57.73±6.54)歲，在持續(xù)低流量吸氧、常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用轉(zhuǎn)動式體位聯(lián)合噻托溴銨干粉吸入。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：①患者意識清醒，思維正常；②確診為普通型、重癥型新冠肺炎患者；③同意參與本研究，能配合治療。排除標準：①既往有精神病史及嚴重認知功能障礙；②合并嚴重心血管疾病患者；③依從性差，不配合研究的患者；④晚期腫瘤患者。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)倫理委員會批準(批準號:81YY-KYLL-20-04)。

1.2 方法所有患者給予增加持續(xù)低流量吸氧、常規(guī)藥物治療(激素抗炎、感染、化痰、平喘等藥物)措施。根據(jù)患者病情及隔離要求進行床位安排，盡量將相同癥狀的患者安置同一房間，危重型單獨安置，便于管理及治療。所有患者均佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，每4 h更換1次，由每班護士下班前統(tǒng)一發(fā)放更換。給予心電監(jiān)護，抗病毒、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及吸氧等治療。對照組常規(guī)護理主要包括基礎(chǔ)護理、手衛(wèi)生指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及心理護理等，指導(dǎo)有效咳嗽與排痰的方法及技巧，進行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，同時翻身、叩背1次/2 h，翻身時以左、右側(cè)臥位及平臥位為主，囑患者多飲水，以稀釋痰液，利于痰液排出。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，增加轉(zhuǎn)動式體位管理及噻托溴銨粉霧吸入劑治療，具體方法如下。

1.2.1 建立氣道護理小組呼吸專科、重癥專科護士等先組織小組成員學(xué)習(xí)新冠病毒的相關(guān)知識及消毒隔離知識，掌握臥位管理的方法、目的及意義，噻托溴銨粉霧吸入劑的藥物作用及吸入用具的原理及操作方法，培訓(xùn)結(jié)束后由護士長進行現(xiàn)場模擬及提問考核，考核合格后方可上崗。

1.2.2 轉(zhuǎn)動式體位管理按順時針的方向，將患者按左側(cè)臥位、俯臥位、右側(cè)臥位、半坐臥位的順序進行體位更換[3]，一般1次/2 h，遇到飯后需俯臥位時，適當(dāng)延長側(cè)臥位的時間，避免飽餐后俯臥位時引起不適及嘔吐誤吸的危險。左、右側(cè)臥位方法同對照組[4]。

1.2.3 噻托溴銨干粉吸入噻托溴銨粉吸入劑是可吸入用的白色粉末硬膠囊，為支氣管擴張劑，可用于呼吸困難的維持治療，應(yīng)用藥粉吸入器吸入裝置吸入一粒膠囊18 μg，2次/d。其優(yōu)點在于裝置的設(shè)計與藥物劑型相對獨立，藥粉是被人吸入動作帶入的氣流帶動至人體呼吸系統(tǒng)的，減少氣溶膠的傳播，減少傳染的機會。

1.2.4 肺部定期聽診患者按左側(cè)臥位、俯臥位、右側(cè)臥位、半坐臥位的順序進行體位更換后聯(lián)合噻托溴銨干粉吸入治療進行觀察肺部聽診，肺部聽診的時候，聽診的順序從肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。聽診前胸部沿著鎖骨中線和腋前線，聽診側(cè)胸部沿著腋中線和腋后線。聽診背部沿著肩胛線，自上而下，逐一肋間進行，而且在上、下、左、右對稱的部位進行對比。另外患者應(yīng)該微張口，作均勻的呼吸，必要的時候可以做較深的呼吸，或者是咳嗽幾聲之后再立即聽診。

1.3 評價指標

1.3.1 主要觀察指標①呼吸功能檢測指標，治療1周后監(jiān)測2組患者的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。②呼吸道癥狀緩解時間，通過治療后1周患者癥狀好轉(zhuǎn)及消失程度及2周后復(fù)查胸片觀察病灶的吸收情況進行評價，分為顯效、有效和無效。③氣管插管率，插管指針符合下列4條：呼吸道癥狀持續(xù)加重；氧合指數(shù)<200；合并膿毒癥，多器官功能衰竭；符合ARDS診斷標準。觀察對比2組患者治療護理后氣管插管的比例。

1.3.2 次要觀察指標①出院指征，體溫恢復(fù)正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)，滿足以上條件均可出院。②患者滿意度，采用我院統(tǒng)一編制的住院患者滿意度調(diào)查表，由責(zé)任護士在患者出院當(dāng)天進行調(diào)查。滿分100分，不滿意：≤74分； 基本滿意：75～89分；滿意：>89分。

2 結(jié) 果

2.1 患者呼吸道癥狀緩解時間和住院時間比較觀察組應(yīng)用轉(zhuǎn)動式體位聯(lián)合噻托溴銨干粉吸入后，咳嗽、胸悶、氣短、肺部的哮鳴或濕羅音消失等呼吸道癥狀緩解、改善所需時間和住院時間[(8.33±2.32)d、(11.85±4.09)d]低于對照組[(10.13±3.11)d、(14.20±4.70)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 患者呼吸功能檢測指標2組患者治療護理后1周，觀察組的RR、HR、PaO2和PaCO2指標均明顯低于對照組，PaO2/FiO2指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組患者呼吸功能檢測指標的比較

2.3 患者氣管插管率觀察組有2例患者(3.3%)需要氣管插管，明顯低于對照組9例(15.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者滿意度比較觀察組滿意48例，基本滿意10例，不滿意2例，滿意率為96.7 %；對照組滿意40例，基本滿意9例，不滿意11例，滿意率為81.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入可改善呼吸功能噻托溴銨屬于強效抗膽堿能支氣管舒張劑，可選擇性作用在 M1、M2受體中，降低膽堿能神經(jīng)張力，從而使狹窄的氣道得到舒張。聯(lián)合轉(zhuǎn)動臥位可以使吸入的藥粒充分彌散到大小氣道，可充分發(fā)揮藥物的作用。擴張支氣管，進一步改善血氣指標與肺功能[5]，轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入治療后患者的PaO2、PaO2/FiO2均較治療前升高，且觀察組高于對照組，由此可見轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入可將氣道靜息阻力降低，改善氣道的通氣功能，減少患者呼吸窘迫的發(fā)生，提高患者的肺氧合指數(shù)。

3.2 轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入可改善臨床癥狀新冠肺炎患者呼吸系統(tǒng)的主要癥狀是干咳，氣道內(nèi)分泌物少，痰液較黏稠，從而使患者的血氧飽和度低，可對患者產(chǎn)生顯著的影響，使住院時間延長、病情加重、死亡率增加[6]，使用噻托溴銨干粉吸入粉霧劑可擴張支氣管，能釋放一種移動緩慢并容易吸入至肺組織深部的藥物“軟霧”，持續(xù)時間較長，可增加藥物在肺的沉積。相比傳統(tǒng)給藥裝置，藥效可提高2～4倍[7]。噻托溴銨還能減少杯狀細胞黏液分泌，降低患者咳痰量，從而達到改善肺功能的目的，此研究通過轉(zhuǎn)動臥位，使分泌物從肺葉到達細支氣管，再到達主支氣管[8]，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，從而使患者發(fā)熱、咳嗽癥狀緩解，肺部的哮鳴或濕羅音消失，氣促、發(fā)熱等臨床癥狀消失，縮短患者的住院時間，達到較好的臨床治療效果。

3.3 降低患者氣管插管率氣管插管是獲得安全可靠人工氣道的途徑之一，但易導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的不適，氣管插管會增加肺炎發(fā)生風(fēng)險[9-10]，增加氣溶膠的傳播，增加感染的機會。轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入患者插管率發(fā)生率低于對照組，可增加患者舒適度，并發(fā)癥減少，促進肺康復(fù)，多項研究顯示[11-12],肺康復(fù)可顯著改善患者的體力活動、生活質(zhì)量評分、呼吸困難癥狀、肺功能等和動脈血氣，與本研究一致。

3.4 提高患者滿意度轉(zhuǎn)動臥位聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入在調(diào)整患者體位中，注重患者主訴感受，進行酌情調(diào)整，更具人性化，使患者舒適度上升[13]，最大限度減少對患者生理功能的影響，便于手術(shù)操作，保證患者生命安全[14]，同時做好患者的心理護理，促進早日康復(fù)，減輕患者的焦慮，從而提高患者的滿意度。

綜上所述，轉(zhuǎn)動臥位管理聯(lián)合噻托溴銨粉霧吸入劑對新冠肺患者的康復(fù)治療有積極的意義，能夠有效降低患者的并發(fā)癥率和后遺癥率，促進患者康復(fù)，該方法值得臨床應(yīng)用并推廣，但臨床研究時未對2種治療方法的影響分別展開研究，有待后期進一步探索。