陳月鳳，陳達(dá)豐，鐘 偉，陳華福，周 松

0 引 言

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌和靶向治療等的運(yùn)用，乳腺癌患者的無病生存、總生存時(shí)間明顯延長，如何使患者在總生存期間擁有較好的生活質(zhì)量是醫(yī)學(xué)工作者必須考慮的。全乳房切除嚴(yán)重影響女性的生理、心理健康，而腋窩淋巴結(jié)清掃使部分患者出現(xiàn)術(shù)后上肢淋巴水腫、上肢肩關(guān)節(jié)活動功能受限等并發(fā)癥。保乳加術(shù)后放療與全乳房切除有著幾乎相同的無病生存、總生存率[2-3]。因此，保乳術(shù)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。本文分析了近年來我院開展的保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的治療情況，比較其與乳腺癌改良根治術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2019年6月廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院術(shù)前活檢病理確診的乳腺癌患者的臨床資料，保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)50例為保乳組，年齡27～67歲，中位年齡47歲；同期乳腺癌改良根治術(shù)的患者50例為改良根治組，年齡31～72歲，中位年齡49歲。保乳組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的腫瘤單病灶、長徑最大3.2 cm，最小0.8 cm，距離乳頭乳暈至少大于1 cm，乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持較好的乳房外形。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭血性溢液、乳暈?zāi)[瘤浸潤，X線照片乳房彌漫性鈣化灶。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前哨淋巴結(jié)活檢于乳暈皮下注射美藍(lán)少許，10～15 min后于腋窩下皺襞切口行前哨淋巴結(jié)活檢，切除3～4枚藍(lán)染的淋巴結(jié)送病理檢查，如果前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，不作腋窩清掃，前哨淋巴轉(zhuǎn)移的則行腋窩清掃。

1.2.2 保乳手術(shù)①切口設(shè)計(jì)：一般可選擇乳房皮膚Langer’s弧形切口，另于腋窩下皺襞切口行前哨淋巴結(jié)活檢；若乳房外上象限腫瘤，若可兼顧到前哨淋巴結(jié)活檢，可選靠近腋前線一個(gè)弧形切口；對于內(nèi)下象限的腫瘤，常選擇平行四邊形手術(shù)切口，平行四邊形的一個(gè)角接近乳頭乳暈，利于乳房整復(fù)，且患者術(shù)后乳頭乳暈較少發(fā)生偏移。②腫瘤切除及切緣評估：沿腫瘤邊緣切除約1 cm正常乳房組織，于標(biāo)本3、6、9、12點(diǎn)鐘、表面及基底標(biāo)記后送病理檢查，切緣無癌，腔緣放鈦夾標(biāo)記為術(shù)后放療定位。③乳房缺損的修復(fù)：依據(jù)乳房組織缺損大小做腺體移位或組織重排進(jìn)行乳房外形整復(fù)。若腫瘤距離乳頭乳暈較近，達(dá)到陰性切緣后行乳頭乳暈整復(fù)術(shù)。將乳房腺體皮瓣分層用3-0可吸收線間斷縫合，皮膚用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)區(qū)放置引流，防止積液發(fā)生。

表1 入組早期乳腺癌患者的臨床病例資料比較(n)

1.2.3 改良根治組不適合或者不同意保乳的乳腺癌患者，行保留胸大小肌的乳房切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 臨床評估指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腋下術(shù)后總引流量、腋下引流管拔管時(shí)間。

1.4.2 乳房美容效果的評估標(biāo)準(zhǔn)雙乳對稱性比較、乳頭有無顯著偏移、外觀有無顯著瘢痕導(dǎo)致的乳腺上提與變形、乳房彈性是否改變等。具體如下[4]：①差：治療后患者雙乳頭的水平偏差距離>3 cm，雙乳位置明顯不對稱，外觀、手感與對側(cè)相比存在明顯差異，皮膚粗糙增厚。②良好：治療后患者雙乳頭的水平偏差距離約2～3 cm，雙乳基本對稱，外形及手感與對側(cè)略有不同，皮膚發(fā)亮或顏色變淺。③優(yōu)：治療后患者雙乳頭的水平偏差距離<2 cm，雙乳對稱，皮膚正常，外形及手感均與對側(cè)無明顯差別。

1.4.3 患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后半年，采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分表[5]評估2組患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動情況，總分100分，評分>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，≤70分為差。

1.4.4 隨訪對所有患者總生存期進(jìn)行隨訪6～84個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)保乳組手術(shù)時(shí)間、腋下引流管拔管時(shí)間明顯早于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后腋下引流量均少于改良根治組(P<0.01)。見表2。

表2 保乳組與改良根治組早期乳腺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)

2.2 乳房美容效果的評估術(shù)后半年，保乳組患者乳房的美容外觀，效果差3例，效果良好32例，效果優(yōu)15例，優(yōu)良率達(dá)94%。

（1）在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策制定中要考慮相鄰地區(qū)間經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)業(yè)間的相互影響，建設(shè) “低碳經(jīng)濟(jì)示范區(qū)”對降低全國能源強(qiáng)度有促進(jìn)作用。加強(qiáng)基礎(chǔ)交通設(shè)施建設(shè)，便于生產(chǎn)要素的在區(qū)域間的流通；同時(shí)，政府要推動?xùn)|部地區(qū)與中西部地區(qū)之間的信息交換，并制定相應(yīng)的政策來加強(qiáng)發(fā)達(dá)省市對口支援西部地區(qū)，如引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)從而促進(jìn)中西部地區(qū)產(chǎn)業(yè)升級。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能情況表現(xiàn)術(shù)后半年，保乳組肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于改良根治組(P<0.01)，見表3。

表3 保乳組與改良根治組早期乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)功能情況(n)

2.4 總生存期隨訪所有患者中位隨訪時(shí)間24個(gè)月。其中保乳組局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，死亡2例；改良根治組無局部復(fù)發(fā)病例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，死亡3例。2組患者總生存情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.648)，見圖1。

3 討 論

20世紀(jì)80年代，有學(xué)者研究報(bào)告早期乳腺癌行保乳聯(lián)合放療是乳房切除術(shù)的有效代替治療方式[6-7]。經(jīng)20年隨訪證實(shí)保乳聯(lián)合放療與全乳房切除治療效果相當(dāng)，且獲得滿意的美容效果[2-3]，同時(shí)，在局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、10年無病生存等均優(yōu)于全乳切除組[8]。乳腺癌外科已從最大可耐受治療向最小創(chuàng)傷的有效治療轉(zhuǎn)變[9]。保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷的有效治療。因此，早期乳腺癌腫塊小于3 cm，單病灶、腫塊距離乳頭乳暈1 cm以上的患者，可選擇保乳手術(shù)。

保乳關(guān)鍵技術(shù)之一是切緣評估。如何正確評估切緣？目前主要推薦垂直腫瘤標(biāo)本切緣放射狀取材和切緣離斷取材[10-11]。垂直切緣放射狀取材是對腫瘤標(biāo)本做方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片，觀察每個(gè)切面的情況；切緣離斷取材將腫瘤標(biāo)本6處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累及情況。無論何種取材，建議取材前標(biāo)本切緣涂上染料，并正確測量腫瘤與切緣的距離。筆者認(rèn)為，可綜合使用上述兩種取材辦法以降低假陰性的發(fā)生。我院的常用做法如下：切除腫瘤標(biāo)本后，用1～6根線分別標(biāo)記標(biāo)本的3點(diǎn)鐘、6點(diǎn)鐘、9點(diǎn)鐘、12點(diǎn)鐘、表面及基底切緣，送病理科快速冰凍檢查，肉眼觀察各切緣與腫瘤的距離，并記錄肉眼距離，取材以切緣離斷取材為主。如果腫瘤距離切緣只有2～3 mm左右，這種取材有可能取到腫瘤邊緣，這樣切緣陽性率會比較高，且無法評估鏡下切緣與腫瘤的距離，因此，對于腫瘤距離切緣較近，予垂直切緣放射狀取材。若腫瘤標(biāo)本小，亦可予直接腫瘤帶切緣垂直切緣放射狀取材。

理論上，腫瘤距離切緣越遠(yuǎn)，局部復(fù)發(fā)的概率越小，但中國女性，普遍乳房偏小，若腫塊過大，或切緣遠(yuǎn)，乳房外形變化會較大，影響美觀。因此，只要病理切緣陰性，建議不應(yīng)為了降低局部復(fù)發(fā)，而盲目擴(kuò)大切緣。目前距離腫瘤切緣多少比較安全，仍沒有統(tǒng)一的定論，多數(shù)專家[10]傾向于認(rèn)為切緣距離腫瘤小于2 mm可能影響保乳患者的局部控制率。但Elvira等[12]研究表明，即使術(shù)后陽性切緣的保乳術(shù)后聯(lián)合增強(qiáng)的放療并不會影響到患者5年的無病生存和10年的總生存期。作者不建議陽性切緣的患者放棄再次手術(shù)，若術(shù)中冰凍提示陽性切緣，仍需對其擴(kuò)大切除后再送冰凍檢查，如兩次切緣陽性考慮全乳切除；但若術(shù)中冰凍提示陰性切緣，術(shù)后常規(guī)病理提示切緣陽性，如果患者不同意再手術(shù)，可局部調(diào)強(qiáng)放射治療，使患者獲得同樣的治療效果。陰性切緣的距離越小，局部復(fù)發(fā)的可能性越大。

保乳的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是保持良好乳房外形，當(dāng)一側(cè)乳房切除部分組織后局部缺損，術(shù)后將引起乳房外形畸形或不對稱。因此，必須對缺損進(jìn)行修復(fù)。如何在保證根治腫瘤的同時(shí)保持良好的乳房外形？這是乳腺外科醫(yī)生必須考慮的問題。本研究組，腫瘤切除術(shù)后聯(lián)合乳房整形使患者擁有較好乳房外觀，取得較滿意的效果。乳房整形常包括：切口的設(shè)計(jì)與選擇、是否切除多余皮膚、如何行腺體皮瓣整復(fù)等。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制保乳患者指征，對于腫瘤>3 cm的患者建議先行新輔助化后待腫瘤縮小后再行保乳手術(shù)，且術(shù)中對缺損較大，可采用乳腺內(nèi)腺體整形術(shù)，游離部分周圍的腺體組織，將剩余腺體組織進(jìn)行轉(zhuǎn)位重排修補(bǔ)，能夠獲得更好的術(shù)后外形。此外，皮膚切除過多也影響乳房外形，Romics等[13]報(bào)告保留皮膚的乳房切除聯(lián)合重建術(shù)的乳腺癌患者，中位隨訪119個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為8.2%。因此，如果腫瘤未侵犯皮膚，不必切除皮膚，可選擇弧形切口，而不用平行四邊形或是類橢圓形切口。在保證乳頭乳暈后方切緣陰性的條件下，若有些導(dǎo)管原位癌，病變廣泛，或多象限多發(fā)腫塊不能保乳時(shí)，可選擇保留乳頭乳暈的皮下全乳腺體切除，同時(shí)或者擇期擴(kuò)張器植入、假體植入或自身肌皮瓣等乳房重建手術(shù)。

2019年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范[10]指出：保乳的腫瘤屬于T1和T2期，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對于多灶性乳腺癌(同一個(gè)象限的多個(gè)病灶)，也可嘗試保乳手術(shù)，對于臨床Ⅲ期患者經(jīng)術(shù)前治療降期后達(dá)到保乳術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的也可以慎重考慮。可見保乳手術(shù)適應(yīng)范圍廣泛。研究表明保乳術(shù)后患者的總生存可從放射治療中獲益[14-15]，因此，保乳術(shù)后必須放射治療，對于患者不配合放療的，不建議行保乳手術(shù)；但若患者的經(jīng)濟(jì)條件允許，符合保乳的患者應(yīng)爭取保乳手術(shù)。

前哨淋巴結(jié)活檢已成為臨床腋窩淋巴陰性的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。前哨淋巴結(jié)顯影方法很多，首先推薦聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑雙示蹤檢查[10]，若條件限制，可采用單示蹤劑，國內(nèi)較多使用亞甲藍(lán)[16]，于術(shù)前10～15 min，在腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射少許藍(lán)染料，沿所有藍(lán)染淋巴管仔細(xì)檢出藍(lán)染的淋巴結(jié)。核素示蹤需于術(shù)前3～18 h在腫瘤周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或術(shù)前30 min于皮內(nèi)注射，術(shù)中緩慢移動γ探測儀的探頭，有序檢出前哨淋巴結(jié)。吲哚菁綠熒光染料[17-18]及納米炭[19-20]也陸續(xù)應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍較大，術(shù)后常常出現(xiàn)患側(cè)上肢麻木、疼痛、水腫等并發(fā)癥，上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%～30%，嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)活動，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[21-23]。前哨淋巴結(jié)活檢與直接腋窩淋巴結(jié)清掃相比，2組患者的5年總生存率無差別，但可減少約11.5%的因腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥[24]。而前哨淋巴結(jié)活檢，可有效預(yù)防腋窩正常組織、血管、神經(jīng)及淋巴管受損，有助于降低患者皮膚異常感以及術(shù)后上肢水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙等的發(fā)生。

總之，保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成為治療早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，根治腫瘤的同時(shí)能夠保持較好的乳房外形，使患者在生理、心理狀態(tài)取得較滿意的效果，因此，早期乳腺癌患者應(yīng)行保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的手術(shù)治療。