劉建宇，李宏偉，張 彥

（河北省廊坊市大城縣醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

隨著人口老齡化的不斷加劇，因骨質(zhì)疏松導致的老年骨折患者越來越多。流行病學調(diào)查顯示，老年骨折患者中約半數(shù)為股骨骨折[1]。老年股骨骨折多表現(xiàn)為股骨頭下側(cè)至股骨頸基底部位的骨折[2]。由于髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨骨折的治療較復雜，患者的關節(jié)穩(wěn)定性較差，術后易移位，預后較差。目前對老年股骨骨折多采取全髖關節(jié)置換治療，以改善術后關節(jié)的穩(wěn)定性[3]。術后給予阿侖膦酸鈉治療，可減少骨質(zhì)流失，有效抑制骨吸收能力，改善患者術后的骨質(zhì)疏松程度[4]。本研究中比較了人工關節(jié)置換與動力髖螺釘內(nèi)固定術后應用阿侖膦酸鈉對老年股骨骨折患者骨密度的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：無腦、肺、心等重要臟器疾??；術后病情穩(wěn)定，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；首次開展人工全髖關節(jié)置換術。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：由于其他突發(fā)原因不能進一步接受治療；嚴重認知障礙與精神障礙，無法配合本研究；合并其他部位外傷及骨折；并發(fā)其他惡性腫瘤；長時間臥床治療；嚴重內(nèi)科疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015 年1 月至2018 年12 月收治的老年股骨骨折患者120 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝60）

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝60）

項目性別（男 ／女，例）骨折部位（左／右，例）骨折原因（摔傷 ／車禍 ／其他，例）骨折 Garden 分型（Ⅲ型 ／Ⅳ型，例）體質(zhì)量指數(shù)（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，kg／m2）年齡（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，歲）血紅蛋白（images/BZ_51_2209_706_2312_760.png，g／L）觀察組30／30 25／35 25 ／20 ／15 35／25 24.47 ±2.24 63.88 ±4.17 106.27 ±8.72對照組28／32 30／20 27 ／19 ／14 34／26 24.61 ±2.22 62.56 ±4.37 106.17 ±8.34 2 ／ t 值0.132 3.671 0.141 0.031 0.344 1.662 0.064 P 值0.715 0.056 0.934 0.853 0.732 0.099 0.949

1.2 方法

觀察組患者采用人工關節(jié)置換術，全身麻醉后行股骨外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌，有效切除部分外旋肌群，打開關節(jié)囊，在小粗隆上側(cè)截斷股骨頸，有效測量股骨頭。保留患者適當長短骨距后，對內(nèi)旋型骨折患者進行大粗隆解剖位置復位，根據(jù)骨折情況及自身耐受情況，逐步進行擴髓治療，完成后及時沖洗髓腔，將遠端塞置于髓腔，使用事先根據(jù)患者影像學數(shù)據(jù)選擇的模型進行試模，試模成功后，使用骨水泥對假體柄及股骨額狀面進行固定，復位髓關節(jié)，閉合關節(jié)囊，手術結(jié)束，術后進行常規(guī)置管及抗生素治療。

對照組患者采用動力髖螺釘內(nèi)固定術，全身麻醉后平臥于牽引床，臀部墊高，在牽引作用下，對骨折部位進行復位，在X 線下，確認復位情況，在大粗隆上1 cm 處進行側(cè)方切口，充分暴露大粗隆及股骨上端，使用導針角度定位器測量骨折部位正側(cè)面，選擇合適部位擰入動力髖螺釘，位置確定滿意后，使用骨螺釘鋼板與骨皮質(zhì)相貼合，擰緊螺釘尾部，并使用螺絲進行加壓。

兩組患者術后均予阿侖膦酸鈉片(揚子江藥業(yè)集團上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065637，規(guī)格為按阿侖膦酸計每片10 mg)口服，每次10 mg，每日1 次，均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標

髖關節(jié)功能：分別于術后 7 d 及術后 1 個月行Harris 評分評估，包括活動范圍、畸形程度、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、疼痛程度等，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，80 ～ 89 分為良，70 ～ 79 分為中，＜ 70 分為差[5]。

圍術期指標：手術時間，術中出血量，住院時間。

骨密度：術后7 d 及術后1 個月采用雙能X 線骨密度分析儀檢測病灶部位7 個感興趣區(qū)域（ROI）的骨密度水平。

安全性：觀察患者術后治療期間的惡心、腹脹、腹痛、皮疹等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行 t 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者術后 7d 病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n ＝60）

表2 兩組患者術后 7d 病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n ＝60）

組別觀察組對照組t 值P 值ROI 1 1.37 ±0.26 1.33 ±0.13 1.066 0.289 ROI 2 1.39 ±0.37 1.38 ±0.12 0.199 0.843 ROI 3 1.47 ±0.30 1.36 ±0.41 1.677 0.096 ROI 4 1.45±0.36 1.44±0.51 0.124 0.901 ROI 5 1.37 ±0.26 1.33 ±0.13 1.066 0.289 ROI 6 1.39±0.37 1.35±0.12 0.797 0.428 ROI 7 1.27 ±0.30 1.26 ±0.41 0.152 0.879

表3 兩組患者術后1 個月病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n＝60）

表3 兩組患者術后1 個月病灶部位周圍骨密度比較（，g／cm2，n＝60）

組別觀察組對照組t 值P 值ROI 1 1.42±0.14 1.31±0.15 4.153 0.000 ROI 2 1.48 ±0.13 1.30 ±0.17 6.515 0.000 ROI 3 1.46 ±0.51 1.47 ±0.54 0.104 0.917 ROI 4 1.44 ±0.32 1.30 ±0.35 2.287 0.024 ROI 5 1.43 ±0.12 1.37 ±0.25 1.676 0.097 ROI 6 1.45 ±0.12 1.30 ±0.35 3.140 0.002 ROI 7 1.46 ±0.40 1.28 ±0.31 2.755 0.007

表4 兩組患者髖關節(jié)功能及圍術期指標比較（，n ＝60）

表4 兩組患者髖關節(jié)功能及圍術期指標比較（，n ＝60）

Harris 評分組別觀察組對照組t 值P 值術后7 d 60.52 ±9.12 58.12 ±8.23 1.488 0.140術后 1 個月85.33 ±12.32 71.23 ± 10.22 6.708 0.000手術時間（min）48.25 ±3.26 51.29 ± 3.97 1.568 0.000術中出血量（mL）200.36 ±8.23 202.26 ± 7.39 1.331 0.186住院時間（d）12.12 ±4.29 13.23 ±5.11 1.033 0.304

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%），n ＝60]

3 討論

隨著社會老齡化程度的不斷加劇，臨床股骨骨折的發(fā)生率越來越高[6]。在解剖學上，股骨是承擔人體體質(zhì)量的重要骨骼之一[7]。隨著年齡的增長，患者發(fā)生骨折的風險逐漸升高，在外力作用下極易造成股骨頸骨折，老年股骨頸骨折后通常采取保守治療，使股骨頭壞死的發(fā)生率顯著升高，同時，長期臥床休息也會導致術后感染及血栓形成，嚴重影響生活質(zhì)量[8]。目前對于符合手術治療指征的老年股骨骨折患者，通常推薦采取全髖關節(jié)置換術或動力髖螺釘內(nèi)固定術[9]，兩種手術措施均能保證患者較早離床，及早開展康復訓練及進行負重和機體功能的訓練。但與全髖關節(jié)置換術比較，動力髖螺釘內(nèi)固定術由于對患者的骨折部位進行內(nèi)固定[10]，其病灶部位極易發(fā)生骨不連及股骨頭壞死等。同時，由于其內(nèi)固定病灶部位不斷發(fā)炎，也會造成局部病灶部位骨質(zhì)流失，加劇骨質(zhì)疏松。術后予以阿侖磷酸鈉，通過對患者骨代謝水平的再提升，降低骨吸收能力，增強骨質(zhì)強度，可促進術后的康復[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后1 個月的髖關節(jié)功能顯著優(yōu)于對照組，分析認為，前者在手術過程中避免了可能造成的骨質(zhì)相互擠壓及炎性反應造成的骨密度降低，但術中可能產(chǎn)生損傷及磨屑介導的炎性反應[12]、假體周邊的骨溶解反應[13]，破壞骨細胞和破骨細胞的平衡，降低礦物質(zhì)水平，使骨質(zhì)大量流失，加劇老年患者的骨質(zhì)疏松[14]。術后7 d，兩組患者的骨密度相當，而術后1 個月，觀察組患者的骨密度顯著高于對照組。提示雖兩種手術均會影響骨密度，但人工關節(jié)置換術對骨質(zhì)的破壞相對較小，對于患者術后的康復具有積極意義[15]。此外，兩組患者不良反應發(fā)生率均相當。

綜上所述，人工關節(jié)置換術后應用阿侖膦酸鈉對老年股骨骨折患者骨密度的影響小于動力髖螺釘內(nèi)固定術。但本研究存在一定的局限性，由于樣本量較少，未能及時分析患者術后的康復情況。