溫乙托，唐秋鳳，劉 芳，吳亞丹，貝 箏

（海南省干部療養(yǎng)院·海南省老年病醫(yī)院，海南 海口 571100）

腦梗死是常見(jiàn)發(fā)生于中老年人群的腦血管意外性疾病，是由腦部血流供應(yīng)突然中斷引起的腦組織缺血性壞死，起病急，臨床表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、耳鳴、意識(shí)障礙、昏迷等癥狀[1－2]。目前，急性腦梗死以藥物治療為主，抗血小板聚集、改善微循環(huán)、控制血壓、補(bǔ)充電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療發(fā)揮著重要作用[3－4]。腦梗死造成患者腦部神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，是預(yù)后效果差的主要原因。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的康復(fù)治療十分必要。運(yùn)動(dòng)想象療法是通過(guò)大腦想象形成形象，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的，可促進(jìn)腦梗死患者的康復(fù)[5]。臨床研究顯示，單純的運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的改善效果欠佳，特別是腦功能的恢復(fù)程度不足。中醫(yī)治療腦梗死經(jīng)驗(yàn)豐富，可發(fā)揮整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)[6－7]。本研究中探討了益心健腦湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法佐治腦梗死的臨床療效及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT、MRI、血管造影等檢查確診；入組前未接受其他治療藥物干預(yù)；對(duì)本研究擬用藥物不過(guò)敏；能耐受運(yùn)動(dòng)想象療法的治療干預(yù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他腦血管疾??；原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、精神疾?。粐?yán)重的心、肝、腎功能不全及多器官功能衰竭；基礎(chǔ)資料不全或缺失。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：未嚴(yán)格按本研究治療方案服藥；治療依從性差；檢測(cè)指標(biāo)缺失；中途自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年9 月至2019 年9 月收治的腦梗死患者120 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝60）

1.2 方法

兩組患者均予腦梗死基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)的抗凝、溶栓、抗血小板、調(diào)血脂等。并予運(yùn)動(dòng)想象療法治療，包括：1）指導(dǎo)患者仰臥于在床上，閉目后調(diào)整呼吸，使呼吸狀態(tài)深而慢，然后播放舒緩的音樂(lè)5 ～10 min，使全身處于放松狀態(tài)，患者腦海中想象自己處于溫暖、舒適的環(huán)境中；2）指導(dǎo)患者想象自身處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，且關(guān)節(jié)、肌肉組織處于收縮、舒張活動(dòng)，正進(jìn)行各項(xiàng)日常生活活動(dòng)。此過(guò)程持續(xù)10 ～15 min，囑患者集中注意力，避免想象時(shí)出現(xiàn)急躁、焦慮導(dǎo)致出現(xiàn)的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)；3）最后的3 ～5 min讓患者從想象的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中逐步使注意力集中在自身的身體和周圍環(huán)境中，告訴患者處在病房環(huán)境中，讓患者恢復(fù)自身的知覺(jué)狀態(tài)，注意周圍的聲音。最后倒數(shù)10 s 后告知睜開(kāi)雙眼，每日1 次。觀察組患者加服益心健腦湯(組方：黃芪、葛根、桑寄生各20 g，丹參15 g，川芎、血竭、山楂各 10 g，甘草 5 g)，每日 1 劑，水煎得200 mL，分2 次于早晚服用。兩組均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)及認(rèn)知功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、中國(guó)卒中量表（CSS）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)估患者神經(jīng)功能。NIHSS 共 11 個(gè)小項(xiàng)，滿分42 分，分值越高表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；CSS 量表分為 9 個(gè)小項(xiàng)，滿分45 分，分值越高表明腦梗死癥狀越嚴(yán)重；MMSE 量表滿分30 分，分值越高表明認(rèn)知功能越好。

血清標(biāo)志物：采集治療前后患者空腹靜脈血各約3 mL，離心、分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法，以1260B 型多功能酶標(biāo)儀（芬蘭雷勃公司）檢測(cè)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、細(xì)胞間黏附因子 － 1（ICAM －1）、血漿內(nèi)皮素 －1（ET－1）水平。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于深圳子科生物科技有限公司，嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程及試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(SF －36)評(píng)估，包括心理功能、軀體功能、日常活動(dòng)、社交功能4 項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

療效判定[9]：顯效，頭暈、眼花、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體障礙等各項(xiàng)癥狀基本消失，NIHSS 評(píng)分降幅＞70%；有效，各項(xiàng)癥狀均顯著減輕，NIHSS 評(píng)分降幅30% ～70%；無(wú)效，各項(xiàng)癥狀無(wú)改善，NIHSS 評(píng)分降幅＜30%?？傆行В斤@效＋有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心嘔吐、腹瀉、食欲降低、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表6。

3 討論

腦梗死的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及腦內(nèi)血栓栓塞性物質(zhì)的出現(xiàn)，導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈血管的堵塞或嚴(yán)重狹窄，致使腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，從而誘發(fā)腦組織缺血壞死等系列臨床癥狀。腦梗死會(huì)對(duì)腦部神經(jīng)組織造成損傷，出現(xiàn)腦部神經(jīng)功能障礙，引起患者治療后出現(xiàn)的認(rèn)知功能異常、偏癱及肢體活動(dòng)障礙，是預(yù)后不良的主要原因[10]。急性腦梗死的治療應(yīng)盡早開(kāi)展，包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)血脂等基礎(chǔ)治療。在腦梗死康復(fù)治療中應(yīng)注重對(duì)患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、肢體的恢復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)想象療法是提高意念、運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)節(jié)相結(jié)合的康復(fù)治療手段，治療過(guò)程中誘導(dǎo)患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)意念，從而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生肌肉收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)腦梗死部位的康復(fù)[11]。運(yùn)動(dòng)想象治療的運(yùn)用側(cè)重于對(duì)機(jī)體活動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)于中樞神經(jīng)損傷的神經(jīng)功能修復(fù)基本無(wú)作用。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝60]

表3 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（，分，n ＝60）

表3 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（，分，n ＝60）

注：與本組治療前比較， P ＜ 0.05。表 4、表 5 同。

組別NIHSS CSS MMSE觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前25.93 ±3.57 25.08 ±3.34 1.347 0.181治療后8.98 ±2.93 12.57 ±3.17 6.442 0.000治療前30.73 ±4.82 31.59 ±4.93 0.966 0.336治療后11.47 ±3.13 14.04 ±3.05 4.555 0.000治療前17.48 ±3.25 18.14 ±3.37 1.092 0.277治療后26.09 ±2.98 24.25 ±2.76 3.509 0.001

表4 兩組患者血清標(biāo)志物水平比較（，n ＝60）

表4 兩組患者血清標(biāo)志物水平比較（，n ＝60）

組別GFAP（ng／L） ICAM －1（ g／L） ET－1（ng／L）觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前14.39 ±3.74 15.24 ±3.82 1.232 0.221治療后5.83±1.91 7.28±2.35 3.718 0.000治療前237.45 ±27.68 243.19 ±29.19 1.105 0.271治療后142.14 ±16.82 159.23 ±18.25 5.334 0.000治療前172.45 ±18.24 176.93 ±19.06 1.315 0.191治療后89.12 ±9.21 96.19 ±10.04 5.909 0.000

表 5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分，n ＝60）

表 5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分，n ＝60）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值心理功能 軀體功能 日?；顒?dòng) 社交功能治療前54.38 ± 5.78 54.97 ± 5.71 0.562 0.575治療后81.97 ± 7.71 78.03 ± 7.42 2.852 0.005治療前57.31 ± 5.92 56.02 ± 5.83 1.203 0.232治療后82.65 ± 7.27 77.34 ± 7.09 4.050 0.000治療前59.62 ± 5.93 58.22 ± 5.76 1.312 0.192治療后80.91 ± 7.61 76.23 ± 7.13 3.476 0.001治療前60.13 ± 5.92 61.51 ± 5.89 1.280 0.203治療后83.82 ± 7.18 78.52 ± 7.21 4.035 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝60]

中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死屬“中風(fēng)”病變范疇，是由于肝腎不足、氣血兩虧、素有瘀血痰濁內(nèi)停，并受情志、飲食、勞累、氣候等因素刺激，內(nèi)虛邪中導(dǎo)致氣血逆亂、臟腑功能失調(diào)。且中風(fēng)患者的瘀血內(nèi)停、壅塞閉竅，經(jīng)絡(luò)阻痹致使津化為痰，血失通利而化水，痰水郁結(jié)和瘀血互生互結(jié)導(dǎo)致?lián)p傷腦絡(luò)[12]。因此，中醫(yī)治療應(yīng)以益氣活血、燥濕通絡(luò)、養(yǎng)心安神、健腦寧心為主要原則。本研究中，觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，表明加用益心健腦湯對(duì)腦梗死療效更好。該方劑組方中，黃芪補(bǔ)氣固表、扶正固本；葛根涼血消癰，并能升脾胃之氣；桑寄生能除濕通絡(luò)、祛風(fēng)補(bǔ)益，補(bǔ)肝腎之氣；丹參具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功效；川芎能行氣開(kāi)郁、安神醒腦、補(bǔ)心包絡(luò)、散滯血壅毒；血竭能活血化瘀、祛風(fēng)止痛；山楂能調(diào)脂化濁、行氣散結(jié)；甘草能理氣和中，調(diào)和諸藥[13]。全方配伍合理，可益諸臟腑之氣，活一身止血，使氣血通暢，心脈得通，腦以得養(yǎng)，從而發(fā)揮益心健腦之功效。本研究中，觀察組患者的 NIHSS，CSS，MMSE 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明加用益心健腦湯能進(jìn)一步改善神經(jīng)功能。

GFAP 主要存在于心肌細(xì)胞、腦內(nèi)細(xì)胞中，是腦內(nèi)細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物，可參與細(xì)胞內(nèi)脂肪酸等代謝物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、分解過(guò)程，腦梗死發(fā)病后，顱內(nèi)產(chǎn)生大量脂肪酸類代謝物，此時(shí)GFAP 水平也會(huì)顯著升高[14]。ICAM－1是介導(dǎo)細(xì)胞與胞外基質(zhì)相互接觸的膜蛋白，參與機(jī)體的腦缺血、動(dòng)脈粥樣硬化等病理過(guò)程[15]。ET－1 是血管活性肽類物質(zhì)，位于血管平滑肌細(xì)胞中，當(dāng)腦缺血引起腦血管損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌大量ET －1，故在腦梗死患者血清中呈高表達(dá)[16]。本研究中，觀察組患者的 GFAP，ICAM －1，ET －1水平均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了益心健腦湯的應(yīng)用能進(jìn)一步降低腦梗死患者的腦損傷程度，恢復(fù)正常的腦部神經(jīng)功能。觀察組患者心理功能、軀體功能、日常活動(dòng)、社交功能等生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明益心健腦湯的應(yīng)用可進(jìn)一步改善患者的生活能力。同時(shí)，增加益心健腦湯治療后，不良反應(yīng)未明顯增加。

綜上所述，益心健腦湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法佐治腦梗死，能改善神經(jīng)功能，降低腦損傷標(biāo)志物水平，提升生活質(zhì)量。