梁 瑜，孟 真，周長凱，紀洪艷，李祥鵬，郭 切，隋忠國，荊凡波

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266003）

應(yīng)激性潰瘍（SU）是圍術(shù)期常見并發(fā)癥，手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍，嚴重者可并發(fā)消化道出血，甚至穿孔，增加病死率。預(yù)防SU 有助于提高外科患者圍術(shù)期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用[1]。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，是預(yù)防SU 的首選藥物[2]，但隨著使用率的升高，不合理用藥現(xiàn)象也隨之增加[3]。多數(shù)醫(yī)院管控PPI 的合理使用手段為“控總量”“限科室”“定指標”等一刀切的粗放式行政管理，存在易反彈，無法顧及患者個體情況，甚至影響臨床療效等弊端，亟待建立以技術(shù)標準為抓手的長效管控機制。為進一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，我院在總抓宏觀藥事管理前提下，提出圍術(shù)期PPI 藥物治療臨床路徑（以下簡稱“PPI路徑”）的精細化管理方案?！癙PI 路徑”以圍術(shù)期PPI 的使用為主線，以用藥合理性為評價指標，采用PDCA 循環(huán)管理法，提出并分步驟有序?qū)嵤﹪g(shù)期PPI 合理使用精細化管理，將合理用藥干預(yù)提前至醫(yī)師用藥前，并貫穿整個醫(yī)療過程，取得良好效果，較回顧性病例點評、單一的行政管理具有明顯優(yōu)勢。

1 “PPI 路徑”制訂的背景、定義與特點

1.1 背景

我院外科科室眾多，均使用PPI 預(yù)防SU，導(dǎo)致PPI使用量逐年增長。但各科室的手術(shù)類型及復(fù)雜程度不盡相同，部分科室術(shù)后可能合并使用激素、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物，引起SU 的危險因素差異較大，PPI 的普遍應(yīng)用可能存在過度甚至濫用情況。主要問題：1）未能依據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度及耗時等應(yīng)激因素預(yù)防性使用PPI，不能實現(xiàn)規(guī)范化及個體化給藥；2）臨床醫(yī)師對PPI 的藥物品種、劑型選擇及用法用量把握不當，導(dǎo)致過度使用，增加患者的經(jīng)濟負擔；3）預(yù)防用藥的給藥時機及療程不當，不合理用藥現(xiàn)象普遍；4）缺少臨床科室、藥學(xué)部、護理部等多學(xué)科合作。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以“安全、有效、經(jīng)濟”為用藥原則，建立“PPI 路徑”精細化管理方案，實現(xiàn)規(guī)范、有效、個體化用藥，是醫(yī)院藥事改革的必然趨勢，也是臨床藥師參與診療過程的重要體現(xiàn)。

1.2 定義

藥物治療臨床路徑以患者為中心、以藥物治療為主線，在明確診斷、手術(shù)類型等前提下，排除特殊情況后，對后續(xù)藥物治療提出系統(tǒng)性、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥物治療方案[4]?！癙PI 路徑”根據(jù)不同手術(shù)科室引起 SU 的危險因素，對藥物選擇、用藥時機、用法用量、用藥療程、注意事項等內(nèi)容進行規(guī)范，整理出一套標準的用藥流程與步驟，貫穿PPI 使用全過程，有效實現(xiàn)了用藥前干預(yù)、用藥中管理、用藥后評價。這與醫(yī)院疾病的臨床路徑不同，后者是針對某種疾病在整個住院過程中的所有相關(guān)診療行為進行規(guī)范，其對藥物治療部分的規(guī)范難免寬泛。因此，藥物治療臨床路徑是對疾病臨床路徑的補充和助力，既可寫入臨床路徑，又可在非臨床路徑的疾病中規(guī)范用藥。這對保證同病同治，降低藥費，縮短住院時間，提升合理用藥水平，提高醫(yī)院競爭力，均具有重要意義。

1.3 特點

結(jié)合循證證據(jù)與臨床實踐：預(yù)防圍術(shù)期SU 是術(shù)后加速患者康復(fù)的重要措施[5]，但臨床醫(yī)師在圍術(shù)期使用PPI 時未對患者進行相應(yīng)評估，造成PPI 使用過度，還可能誘發(fā)或加重肺部感染、艱難梭菌感染等[6－7]。“PPI 路徑”的制訂遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床藥師按循證藥學(xué)的思路，系統(tǒng)收集文獻，參考《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護》《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》等相關(guān)專業(yè)書籍及指南評估藥物研究證據(jù)，參考國內(nèi)高質(zhì)量文章經(jīng)驗作為制訂路徑的決策依據(jù)[8]。同時，臨床藥師進入科室與醫(yī)師進行面對面交流，了解臨床實際情況，選取評價指標，構(gòu)建評價體系?！癙PI 路徑”中按手術(shù)類型及時間對患者進行分層，根據(jù)術(shù)后進食及用藥情況選用不同治療方案，同時結(jié)合醫(yī)院藥物品種對圍術(shù)期PPI的種類、用法用量、使用療程、注意事項等進行規(guī)范。

不斷修訂和完善：隨著臨床指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，“PPI 路徑”制訂后也在不斷進行修改和完善，目前試點科室創(chuàng)傷外科已更新至第二版。同時，根據(jù)臨床科室運行過程中反饋的問題，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室溝通討論后，提出修改建議，通過PDCA 循環(huán)管理流程加以執(zhí)行，促進實施。

2 “PPI 路徑”的開展方式

2.1 建立（plan）

“PPI 路徑”以 PPI 為線索，涉及院區(qū)所有外科科室，需臨床醫(yī)師、藥師及護理人員密切配合。故醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等相關(guān)職能部門與臨床科室醫(yī)護負責人開展了多次多學(xué)科診療（MDT）模式，確定了以創(chuàng)傷外科為試點科室，待運行成熟后向院區(qū)全面推廣的工作方案。臨床藥師首先深入創(chuàng)傷外科，通過查房、病例點評等方式對科室的常見手術(shù)類型、常用藥物等進行大量基礎(chǔ)調(diào)研，同時參考權(quán)威診療指南、共識及藥品說明書等資料，制訂創(chuàng)傷外科圍術(shù)期PPI 技術(shù)路線圖，并與科室質(zhì)控員進行討論、修訂，最終形成創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”（見圖 1），同時規(guī)范了 PPI 在該路徑中的用藥劑量及注意事項（見表1）。創(chuàng)傷外科以骨折患者居多，對于單骨折部位等創(chuàng)傷嚴重程度評分≤16 分的患者，手術(shù)多為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)當天給予1 次注射用標準劑量PPI，使胃內(nèi)pH 迅速上升至大于4；對于多發(fā)性創(chuàng)傷、多部位骨折等評分＞16 分的嚴重創(chuàng)傷患者，因其SU 發(fā)生率相對增加，入院后即可予口服或注射用標準劑量PPI。一般手術(shù)后正常飲食的患者可停用PPI；手術(shù)時間超過3 h 的患者，由于手術(shù)應(yīng)激大、術(shù)后需使用含有非甾體抗炎藥物的鎮(zhèn)痛泵；老年（≥60 歲）患者胃酸分泌量較高[9]且可能合并多種慢性疾病，即使術(shù)后可正常飲食，也可適當延長口服PPI 的療程。若手術(shù)后仍需禁食，則可繼續(xù)每日1 次使用注射用標準劑量PPI 至恢復(fù)飲食。

2.2 實施（do）

召開試點工作啟動會：醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和創(chuàng)傷外科科室負責人及業(yè)務(wù)骨干參加“PPI 路徑”試點啟動會，會上強調(diào)了該路徑對于促進圍術(shù)期合理用藥的重要性和必要性，要求各部門互相協(xié)調(diào)、密切配合，共同推動藥物治療臨床路徑的實施。同時，明確了各部門的具體職責，藥學(xué)部主要負責“PPI 路徑”的制訂、修訂和病例點評，每月形成報告上交醫(yī)務(wù)部門，并承擔科室疑難危重患者的會診工作；醫(yī)務(wù)部負責管理工作，監(jiān)控科室“PPI 路徑”執(zhí)行情況，向科室反饋執(zhí)行過程中存在的問題，并督促其整改，并將相應(yīng)管理工作指標納入績效考核范圍，根據(jù)通報情況對科室及個人進行獎懲；臨床科室負責具體執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如存在疑問可反饋至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)藥學(xué)部、臨床科室就問題進行協(xié)商解決或修訂該路徑。

圖1 我院創(chuàng)傷外科圍術(shù)期PPI 預(yù)防使用藥物治療臨床路徑

表1 我院創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”用藥指導(dǎo)

加強科室培訓(xùn)后全面實施：“PPI 路徑”是以技術(shù)為支撐的精細化管理方案，在其正式實施前，臨床藥師首先對科室全體人員進行了圍術(shù)期PPI 的合理使用培訓(xùn)，并對該路徑進行詳細解釋?？剖襊PI 使用不合理問題主要集中在適應(yīng)證、品種選擇、用法用量、療程等方面，培訓(xùn)從上述問題切入，同時從作用機制、藥代動力學(xué)／藥效學(xué)等方面對PPI 進行詳細講解，保證“PPI 路徑”符合臨床實際，使臨床易接受、管理有成效。完成培訓(xùn)后，創(chuàng)傷外科全面實施該路徑。實施初期，臨床藥師通過查房、醫(yī)囑審核等方式，督促該路徑的順利執(zhí)行，并對查房過程中出現(xiàn)的問題進行分析指導(dǎo)。該路徑的開展將臨床藥師與臨床醫(yī)師緊密聯(lián)系起來，更好地保障了患者的用藥安全。

2.3 檢查（check）

建立質(zhì)控監(jiān)管體系促進實施：“PPI 路徑”全面推行初期，科室各主診組執(zhí)行情況不一，盡管臨床藥師深入臨床，仍不能覆蓋科室所有主診組的全部床位。為進一步提高執(zhí)行效率，實現(xiàn)主診組同質(zhì)化管理，各主診組選拔1 名質(zhì)控員（醫(yī)師）和1 名監(jiān)管員（護士），負責每日質(zhì)控和監(jiān)管臨床用藥情況。同時，建立微信群，及時發(fā)布發(fā)現(xiàn)的問題、用藥的疑問及最新通知與政策，共享質(zhì)控信息，將醫(yī)、藥、護三方緊緊聯(lián)系在一起，保障“PPI 路徑”的順利實施。

加強病例點評，實行績效獎懲：“PPI 路徑”實施后，藥學(xué)部組織藥師每周對科室出院病例按主診組進行病例點評，并將病例點評中存在的問題形成報告，上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部將點評結(jié)果通過自動化辦公系統(tǒng)反饋給科室負責人，并督促其整改；并將結(jié)果每月匯總至院周會通報。管理工作與科室績效考核掛鉤，每月對執(zhí)行率低于90%的主診組扣罰績效，并對存在用藥問題的醫(yī)師扣罰績效，對執(zhí)行率高的主診組及用藥規(guī)范的臨床醫(yī)師給予適當獎勵。

2.4 階段總結(jié)與提升（action）

“PPI 路徑”自創(chuàng)傷外科2018 年9 月正式實施起，截至當年12 月底，科室PPI 的銷售總金額、人均藥費、用藥頻度（DDDs）和使用強度（AUD）均明顯下降（見表 2）。表明通過該項舉措，細化了科室PPI 的使用適應(yīng)證，規(guī)范了PPI 使用劑量與療程，并可依據(jù)患者術(shù)后飲食、用藥情況選用適宜的 PPI[1]。2018 年 12 月，科室 PPI 的銷售總金額及人均藥費均大幅降低，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。PPI 的DDDs 明顯降低，表明科室PPI 的使用頻率明顯降低；PPI 的DDDs 排除了出院人數(shù)及平均住院日的差異帶來的影響，該數(shù)值的降低能更準確地反映科室PPI 使用廣度和強度的降低，保證患者使用PPI 更安全、合理、有效。但回顧整個實施過程仍發(fā)現(xiàn)一些問題，如圍術(shù)期PPI 使用高危因素有待進一步分解，手術(shù)類型有待進一步細化等，可據(jù)此修訂“PPI 路徑”，并于下一PDCA 循環(huán)中解決。

表2 2018 年創(chuàng)傷外科PPI 銷售及使用情況

3 小結(jié)

“PPI 路徑”對科室、病種及患者用藥進行差異化設(shè)計，采用PDCA 循環(huán)管理法，實現(xiàn)了PPI 臨床應(yīng)用的路徑化管理。通過PDCA 循環(huán)，醫(yī)、藥、護間形成了整體，團結(jié)協(xié)作，相互配合，共同解決藥物治療中的問題，不僅深化了藥學(xué)服務(wù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時形成了持續(xù)改進的長效機制，可對圍術(shù)期的PPI 管理實行長期干預(yù)[10]。創(chuàng)傷外科“PPI 路徑”實施后，PPI 預(yù)防SU 的使用日趨規(guī)范，外科醫(yī)師進一步學(xué)習了PPI 的藥物知識，有效控制了不合理使用現(xiàn)象，可借此推廣至其他外科科室，促進圍術(shù)期PPI 的合理應(yīng)用。

我國自1998 年首次開展臨床路徑試點工作以來，主要針對某一疾病建立標準化治療模式與程序，而對藥物治療方面的規(guī)范相對寬泛和粗放。我院實施的藥物治療臨床路徑精細化管理，可作為臨床路徑新的內(nèi)容和補充，與臨床路徑共同形成臨床合理用藥管理的長效機制[4]。臨床藥師通過參與藥物治療臨床路徑工作，可拓展臨床藥學(xué)發(fā)展的工作思路，發(fā)揮主觀能動性，體現(xiàn)在藥物治療管理中的價值，并加強醫(yī)藥護人員的相互溝通和配合，從而提高全院的合理用藥水平，為臨床藥師的發(fā)展探索出一條新道路。