王震凱 劉 丹 劉 翔 沈蒙蒙 董國華 劉燦輝 吳 行 馬 云 汪芳裕 樊志敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院內(nèi)鏡中心1(210008) 心胸血管外科2 肛腸科3 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科4

背景：目前治療消化道黏膜下腫瘤(SMT)的內(nèi)鏡技術(shù)多樣，但多因操作難度大、對(duì)操作者要求高、培訓(xùn)周期長等原因而無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。目的：評(píng)價(jià)內(nèi)鏡套扎器輔助黏膜下挖除術(shù)(ESE-LD)治療消化道小SMT的可行性和安全性。方法：收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院和東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2014年1月—2019年7月因消化道小SMT(直徑<2 cm)接受ESE-LD治療的患者75例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：75例消化道小SMT中，病變起源于黏膜下層42例，起源于固有肌層33例。病變位于食管18例，胃30例，十二指腸6例，結(jié)直腸21例。病變直徑0.5～2 cm，平均(13±3) mm。所有病灶均一次性整塊切除，平均手術(shù)時(shí)間(16.7±3.2) min，平均住院時(shí)間(5.08±1.21) d。無病例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔并發(fā)癥，無病例需外科手術(shù)干預(yù)。術(shù)后平均隨訪(33.8±5.2)個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：ESE-LD治療直徑小于2 cm的消化道SMT安全、有效，操作簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

起源于消化道黏膜層以下各層，包括黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層的隆起性病變統(tǒng)稱為消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)。SMT在臨床上并不罕見，隨著內(nèi)鏡檢查的普及和內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)的廣泛應(yīng)用，近年消化道SMT的檢出率明顯增加。SMT組織病理學(xué)類型多樣，大多為良性病變，常見的病理學(xué)類型包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤、顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[1-2]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的廣泛使用，內(nèi)鏡下切除SMT因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而受到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。然而，在ESD技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection, EFTR)等技術(shù)因操作難度較大而難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本研究采用回顧性研究設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡套扎器輔助黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation assisted with ligation device, ESE-LD)治療消化道小SMT的可行性和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院和東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2014年1月—2019年7月經(jīng)EUS診斷為消化道SMT(直徑<2 cm)并接受ESE-LD治療的75例患者納入研究，其中男性45例，女性30例，年齡32～81歲，平均58.2歲。

二、ESE-LD治療

1. 主要器械：Fujinon EG-530UT超聲胃鏡；Olympus EU-ME2 EUS圖像處理裝置；Fujinon EG-450D5電子胃鏡；Fujinon EC-530WI電子結(jié)腸鏡；Olympus一次性黏膜切開刀KD-650L/650Q/650U(Dual刀)；ERBE ICC300S高頻電刀。其他器械包括內(nèi)鏡黏膜注射針、一次性息肉勒除器、6環(huán)套扎器、鈦夾、尼龍繩結(jié)扎器等。

2. 治療經(jīng)過：術(shù)前使用Dual刀沿隆起性病變周圍進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記。于內(nèi)鏡前端安裝多環(huán)套扎器，將套扎器前端對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記范圍充分吸引后釋放橡皮圈，使隆起性病灶形成息肉狀，再將一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下緣，收緊后交替使用電凝-電切功能進(jìn)行切除。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小使用鈦夾夾閉創(chuàng)面或以鈦夾+尼龍繩進(jìn)行荷包縫合。切除的病變組織送病理檢查(圖1-3)。

A：術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體下段SMT；B：術(shù)前EUS掃查證實(shí)腫瘤起源于固有肌層；C：使用Dual刀對(duì)病變范圍進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記；D：對(duì)病變進(jìn)行充分吸引后套扎；E：將一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下緣；F：腫瘤切除后創(chuàng)面；G：使用鈦夾+尼龍繩進(jìn)行荷包縫合；H：切除的完整間質(zhì)瘤圖1 胃體SMT ESE-LD操作過程

A：術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部SMT；B：術(shù)前EUS掃查證實(shí)腫瘤起源于黏膜下層，呈橢圓形稍低回聲；C：將一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下緣；D：腫瘤切除后創(chuàng)面無腫瘤殘留；E：使用鈦夾夾閉創(chuàng)面；F：完整切除的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤圖2 十二指腸SMT ESE-LD操作過程

A：術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管SMT；B：術(shù)前EUS掃查證實(shí)腫瘤起源于固有肌層；C：將一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下緣；D：腫瘤切除后創(chuàng)面；E：使用鈦夾夾閉創(chuàng)面；F：切除的完整平滑肌瘤圖3 食管SMT ESE-LD操作過程

三、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 主要指標(biāo)

①整塊切除率：SMT體積較小時(shí)，一般為良性病變，很少通過淋巴管轉(zhuǎn)移[3]。臨床研究數(shù)據(jù)表明，在腫瘤未破裂的情況下，“R1”(切緣陽性)切除與“R0”(切緣陰性)切除的復(fù)發(fā)率和生存率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-6]，因此SMT的切除要求不同于上皮性腫瘤。本研究采用整塊(en bloc)切除，即切除腫瘤的纖維包膜完整或內(nèi)鏡下觀察無腫瘤殘留作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

②手術(shù)時(shí)間：定義為將前端已安裝多環(huán)套扎器的內(nèi)鏡送達(dá)病變部位，進(jìn)行吸引、套扎直至黏膜下腫瘤切除所使用的時(shí)間。

③病理結(jié)果：包括細(xì)胞類型、有絲分裂計(jì)數(shù)(/HPF)以及CD117、CD34、desmin、S-100免疫組化標(biāo)記，并對(duì)腫瘤亞型進(jìn)行分類。

2. 次要指標(biāo)：包括術(shù)后遲發(fā)并發(fā)癥(遲發(fā)性出血、穿孔或繼發(fā)胸腔或腹腔感染)、切緣(水平切緣和垂直切緣)陽性率和住院時(shí)間。

四、術(shù)后隨訪

所有患者均定期接受臨床隨訪。參照國際和國內(nèi)現(xiàn)行指南，內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪時(shí)間取決于切除病變的病理性質(zhì)和整塊切除情況[7-8]。術(shù)后第一個(gè)月進(jìn)行第一次內(nèi)鏡隨訪，評(píng)估術(shù)后創(chuàng)面愈合情況。對(duì)于整塊切除且無惡性腫瘤證據(jù)者，內(nèi)鏡隨訪時(shí)間間隔為3～5年，否則為1年。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組75例消化道小SMT中，病變起源于黏膜下層42例(56.0%)，起源于固有肌層33例(44.0%)。病變部位包括：食管18例(24.0%)，胃30例(40.0%)，十二指腸6例(8.0%)，結(jié)直腸21例(28.0%;表1)。

受限于套扎器透明帽頭端內(nèi)徑，ESE-LD僅適用于直徑小于2 cm的SMT病灶。本組75例病變直徑5～20 mm，平均(13±3) mm;直徑5～10 mm 21例(28.0%)，10～15 mm 39例(52.0%)，15～20 mm 15例(20.0%；表1)。80.0%的病變直徑在15 mm以內(nèi)。

表1 75例消化道小SMT病變大小和分布情況(n)

所有病例的SMT病灶均一次性整塊切除，整塊切除率為100%。ESE-LD操作時(shí)間最短約10 min，最長約20 min，平均(16.7±3.2) min。術(shù)中3例患者在瘤體切除后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，經(jīng)由鈦夾鉗夾成功止血(圖4)；6例患者出現(xiàn)消化道管壁缺損，通過鈦夾+尼龍繩進(jìn)行荷包縫合(圖5)。

病理分型：平滑肌瘤18例(24.0%)，間質(zhì)瘤15例(20.0%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤12例(16.0%)，脈管瘤9例(12.0%)，異位胰腺9例(12.0%)，脂肪瘤9例(12.0%)，囊腫3例(4.0%)。水平切緣陽性18例(24.0%)，垂直切緣陽性51例(68.0%)。

所有病例術(shù)后均未發(fā)生遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔或繼發(fā)感染，無1例需外科手術(shù)干預(yù)。平均住院時(shí)間(5.08±1.21) d。術(shù)后隨訪3～52個(gè)月，平均(33.8±5.2)個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

A：術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底SMT；B：術(shù)前EUS掃查證實(shí)腫瘤起源于固有肌層；C：使用套扎器套扎病變基底部；D：將一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下緣；E：腫瘤切除后創(chuàng)面活動(dòng)性滲血；F：使用鈦夾鉗夾止血；G：使用鈦夾+尼龍繩進(jìn)行荷包縫合；H：切除的完整間質(zhì)瘤圖4 胃底間質(zhì)瘤ESE-LD術(shù)中出血病例

討 論

隨著消化道內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用和EUS的推廣，消化道SMT的發(fā)現(xiàn)率明顯增高，直徑小于2 cm的SMT病例也日益增多。臨床上，直徑小于2 cm的消化道小SMT病理性質(zhì)多為良性，可考慮通過EUS進(jìn)行隨訪觀察。然而，盡管有較多文獻(xiàn)報(bào)道EUS對(duì)上消化道SMT的診斷符合率可達(dá)80%以上[9-10]，但仍不能完全替代病理診斷。另一方面，消化道小間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有惡性傾向。加之患者對(duì)SMT的恐懼心理、要求切除的意愿強(qiáng)烈，越來越多的醫(yī)師和患者傾向于選擇內(nèi)鏡治療?！吨袊鲤つは履[瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)(2018版)》指出，對(duì)于術(shù)前檢查懷疑腫瘤存在惡性潛能，或病理學(xué)檢查證實(shí)為良性、但患者不能規(guī)律隨訪或隨訪期間瘤體于短時(shí)間內(nèi)增大者，以及內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈者，在內(nèi)鏡切除技術(shù)允許的條件下，可考慮行內(nèi)鏡切除[8]。消化道SMT的內(nèi)鏡切除方式包括內(nèi)鏡圈套切除術(shù)、ESE、STER、EFTR、內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)等。然而，在ESD技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的ESE、STER、EFTR等技術(shù)操作難度大、對(duì)操作者要求高、培訓(xùn)周期長，無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

多環(huán)套扎裝置起初系用于食管曲張靜脈套扎治療，經(jīng)改裝后，可用于食管早癌或癌前病變的內(nèi)鏡多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(endoscopic multiband mucosectomy, EMBM)[11]。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用該裝置單純套扎治療消化道小SMT，隨訪觀察顯示安全、有效，但存在無法獲得病理診斷的缺陷[12]。鈦夾、鈦夾+尼龍繩荷包縫合、OTSC吻合夾等的應(yīng)用拓展了該技術(shù)的應(yīng)用范圍。本研究對(duì)75例接受ESE-LD治療的消化道小SMT患者進(jìn)行回顧性分析，入選病例病變部位涉及上消化道和下消化道，整塊切除率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為(16.7±3.2) min。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況使用鈦夾夾閉創(chuàng)面或以鈦夾+尼龍繩進(jìn)行荷包縫合，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥，無病例需外科手術(shù)干預(yù)。本研究臨床觀察結(jié)果與Karaca等[13]和Guo等[14]報(bào)道的結(jié)果相近。

綜上所述，本研究結(jié)果表明ESE-LD治療直徑小于2 cm的消化道SMT安全、有效，簡(jiǎn)化了內(nèi)鏡治療的操作難度，縮短了操作時(shí)間且治療費(fèi)用低，有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于套扎器透明帽頭端內(nèi)徑的限制，可切除的SMT病灶直徑限制在2 cm以內(nèi)，是該技術(shù)的主要局限。此外，本研究為單中心回顧性研究，未來需進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以明確該技術(shù)的安全性、有效性和實(shí)用性。