劉曉花 易成剛 夏文森 張兆祥

[摘要]目的：探討游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復四肢復雜組織缺損的術后護理方法。方法：2017年9月-2019年9月，筆者單位應用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復四肢復雜組織缺損患者共47例，術后給予抗炎、抗痙攣、抗血栓等藥物治療，密切觀察肌瓣血運，觀察植皮色澤變化，正確判斷動靜脈血管危象，早發(fā)現(xiàn)早處理。結果：本組47例患者，5例患者術后發(fā)生血管危象時給予及時處理后肌瓣成活，1例皮片部分壞死換藥后創(chuàng)面愈合，其余患者肌瓣及皮片成活良好，創(chuàng)面均一次性愈合。隨訪3個月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術外，其余患者肌瓣外形均較滿意。結論：游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植的術后正確護理對于手術的成功非常關鍵。

[關鍵詞]腹直肌肌瓣;游離移植;皮片移植;組織缺損;缺損修復;術后護理

[中圖分類號]R473? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0164-04

Postoperative Nursing of Free Rectus Abdominis Muscle Flap Combined with Skin Graft in Repairing Complex Tissue Defects of Limbs

LIU Xiao-hua，YI Cheng-gang，XIA Wen-sen，ZHANG Zhao-xiang

（Institute of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the postoperative nursing methods of repairing limbs complex tissue defects with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. Methods? From September 2017 to September 2019， 47 cases of limbs complex tissue defects were treated with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. After surgery to give drug treatments such as anti-inflammatory， antithrombotic， anti-vascular spasm， close observation of muscle flap blood supply， giving timely treatment when vascular crisis appearing. Results? In 47 cases， 5 cases were given timely treatment when vascular crisis appearing， muscle flaps were saved back. Partial skin graft necrosis in one case， the wound healed after active dressing change. The rest of the patients healed at one time， during the follow-up period of 3 months to 2 years， all the patients were satisfied with the repair operation except for 3 patients who had twice thinned the muscle flap. Conclusion? The correct postoperative nursing of free rectus abdominis muscle flap and skin graft is very important for the success of the operation.

Key words： rectus abdominis muscle flap; free transplantation; skin graft; tissue defect; defect repair; postoperative nursing

四肢軟組織缺損造成的骨、肌腱外露的修復方法很多，可應用局部皮瓣或游離皮瓣治療，但局部可供修復的組織有限，一旦失敗常使第二次的修復更為棘手。而采用皮瓣或肌皮瓣又顯臃腫，為避免這些缺點，自2017年以來，筆者科室采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復四肢復雜組織缺損，功能與外形均滿意。但是，肌瓣聯(lián)合皮片移植不同于肌瓣或肌皮瓣，正確的術后護理觀察及處理對于手術的成功非常關鍵。

1? 臨床資料

1.1 一般資料：本組47例患者，男性31例，女性16例，年齡12～66歲，受傷原因多為外傷、手術、燒傷等，傷后造成四肢軟組織的大面積缺損并伴有肌腱、神經、骨質的外露，手術均采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植。

1.2 手術方法：全麻成功后，取健側臥位。先對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，并嚴密止血，測量創(chuàng)面面積及預估血管蒂長度為切取肌瓣提供參考，后碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面。取下腹正中或旁正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，電刀切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌。根據創(chuàng)面面積切取部分腹直肌，根據患者創(chuàng)面情況保留血管蒂長約5～7cm，斷蒂后置于受區(qū)，肌肉邊緣放入創(chuàng)緣皮下，并用可吸收線縫合固定于距創(chuàng)緣1～2cm處，皮膚外墊凡士林紗球打結，顯微鏡下行端端吻合靜脈、動脈。血運建立后，沿腹部原切口切取所需大小的皮膚，并修剪為中厚皮片覆蓋于腹直肌肌瓣上，與創(chuàng)緣作間斷縫合，皮片上打孔以利引流及術后觀察，松散紗布適當包扎。肌瓣下根據感染程度放置引流條或放置2根引流管防止積血、積液增加感染幾率且利于術后抗生素滴注沖洗。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理：患者因意外受傷或手術原因造成的皮膚軟組織缺損，導致心理上遭受嚴重的打擊，術后身體多處術區(qū)及7～10d的嚴格制動又給患者造成身體痛苦和生活不便，難免心理壓力大。根據這些情況，護理人員應主動與患者溝通交流，給予必要的人文關懷，了解患者心理需求，耐心解釋手術方法及具體過程，同時詳細介紹術后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥以及解決方法，使患者樹立康復的信心，主動配合治療與護理[1]。

1.3.2 術后常規(guī)處理：①術后常規(guī)應用廣譜抗生素3d，如創(chuàng)面已行細菌培養(yǎng)，則使用敏感抗生素;②術后常規(guī)應用低分子右旋糖酐500ml，靜脈輸液，每日1～2次;③口服雙嘧達莫片每次25mg，每日2次，肌肉注射嬰粟堿注射液30mg，每日1次，必要時給予阿司匹林，每日100～300mg;④術后前3d給予地塞米松注射液肌肉注射，成人每日20mg逐日遞減;⑤根據患者病情補足液體量，成人每日約2 000～3 000ml;⑥對肌瓣的溫度、腫脹程度及滲出等進行監(jiān)護， 1次/h。

1.3.3 術后病房的護理：顯微外科術后，一般情況下需3～10d的嚴密觀察，在此期間應建立一個舒適，安靜，溫暖，衛(wèi)生的環(huán)境，防止交叉感染，如有術后監(jiān)護室，則更有利于術后的觀察及護理。①病房每日使用紫外線照射消毒兩次，被服使用高壓蒸汽消毒;②病房除了一般急救藥品、器械、設備外，還需配備換藥碗、溫度計、超聲多普勒、烤燈;③移植的肌瓣對外界環(huán)境的刺激非常敏感，特別是寒冷的刺激可使血管發(fā)生痙攣，出現(xiàn)血管危象，室溫較高可使患者煩躁不安，汗液較多，容易感染，因此病房室溫應保持在25℃～28℃[2]。

1.3.4 術后全身情況的護理：①由于使用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復的創(chuàng)面較大，多為外傷引起，受傷時出血及滲出較多，有時還伴有其他組織器官損傷，術后對患者生命體征的嚴密觀察非常重要，對血壓、呼吸、體溫、氧飽和度、神志等的檢測每小時1次，如出現(xiàn)波動，應深入調查，全面進行分析判斷，及時處理解決;②血容量不足可使血流遲緩，周圍血管收縮，不僅影響肌瓣的成活，嚴重可出現(xiàn)患者休克，因此術后要根據手術失血量，術后創(chuàng)面的滲血來補足血容量，必要時可給予輸血;③和其他顯微外科術后處理一樣，為了保證肌瓣的血供，常規(guī)使用抗凝、擴容及擴血管藥物，使得血液稀釋，血流加速，因此會出現(xiàn)輕度的出血傾向，這是治療需要，一般不需特殊處理，但應定期檢查凝血時間及凝血酶原活動度，特別是年齡偏大的患者，更應嚴密監(jiān)護，防止重要臟器出血危及生命。

1.3.5 肌瓣局部的特殊觀察護理：①術后包扎固定非常重要，既要保證肌瓣上植皮的成活又不能使血管蒂處受壓，因此包扎壓力要適中，并預留觀察窗以利于術后觀察;②患者絕對臥床并制動患肢7～10d，術后患肢抬高制動，一般患肢要稍高于心臟水平，以利于回流，并防止血管蒂處扭曲、受壓、張力;③為防止肌瓣下出現(xiàn)血腫或血清腫，術中放置引流管或引流條以利于引流，如創(chuàng)面污染較重或伴有骨外露、骨髓炎的患者術后采用肌瓣下抗生素滴注沖洗，防止感染加重，影響肌瓣成活;④除了病房室溫應保持在25℃～28℃外，常規(guī)使用60W電燈照射烘烤血管蒂部，照射距離約30～40cm[2];⑤對于肌瓣血運的觀察不同于皮瓣或肌皮瓣，后者可以通過皮膚的色澤或毛細血管充血反應進行直接觀察，而對于肌瓣聯(lián)合植皮在觀察上存在一定的難度，主要是因為肌瓣被皮片覆蓋，無法直接觀察肌瓣色澤。其主要有以下觀察方法：采用肌瓣溫度的變化來判斷肌瓣的血液循環(huán)情況是較為敏感有效的方法，正常情況下肌瓣的溫度應等于或略高于健處1℃～2℃，如低于健處3℃以上或溫度突然降低3℃以上常提示肌瓣血供出現(xiàn)問題[2];可以從移植皮片的孔內觀察，用鑷子輕夾肌瓣，如見出血，呈鮮紅色，說明血供良好，同時結合肌瓣的腫脹程度了解血管蒂通暢情況，如用鑷子輕夾肌瓣后出血較快，呈暗紅色，且肌瓣腫脹明顯，提示靜脈回流受阻，如肌瓣不出血，彈性也較差，常提示動脈受阻;還可以使用超聲多普勒進行探測，在肌瓣上某固定位置可持續(xù)探及射血聲，說明肌瓣血供良好。

1.3.6 血管危象的處理：①術中在分離肌瓣或探查分離供區(qū)血管的過程中，有可能造成血管的痙攣，特別是動脈，當血管吻合成功后，血管不能正常供血，造成暫時的血管危象，本組47例患者，有9例術中發(fā)生了類似現(xiàn)象，給予溫鹽水紗布覆蓋血管蒂，必要時血管壁注射少量嬰粟堿后血管均供血良好，待血管完全再通后關閉傷口，結束手術;②術中在吻合血管的過程中造成的血管損傷，血管內有形成分積聚形成血栓，造成血管危象，這種危象的發(fā)生一般在術后24h以內，24h后這種現(xiàn)象開始減退，但血管外因素造成的血管危象則無時間規(guī)律，如水腫，受壓，體位突變等，術后前3d發(fā)生的幾率較高，3d后較少見。

2? 結果

本組47例患者，1例皮片部分壞死換藥后創(chuàng)面愈合，5例患者術后發(fā)生血管危象時給予及時處理后成活，其中3例為術后24h內發(fā)生，發(fā)現(xiàn)血管危象后給予體位調整，局部保暖，抗痙攣抗凝藥物治療半小時后，1例出現(xiàn)明顯好轉，其余2例未見好轉，立即行局麻手術探查，1例系吻合口漏形成局部血腫，壓迫靜脈，造成回流障礙，清除局部血腫后血管回流良好，1例為靜脈內形成血栓，回流受阻，拆除縫線，清除管腔內血栓后，重新吻合靜脈，血管再通;其中1例為術后2d發(fā)生，給予上述護理治療后危象未解除，手術探查，系術后組織腫脹造成血管蒂部受壓，拆除血管蒂傷口縫線后行植皮覆蓋，危象解除;另1例為術后6d發(fā)生，手術探查見靜脈內形成血栓，吻合口處靜脈損傷嚴重，清除靜脈內血栓，剪除損傷的靜脈至正常靜脈，取健側足背大隱靜脈做靜脈橋接，后靜脈回流通暢，肌瓣成活。其余患者肌瓣及皮片成活良好，創(chuàng)面均一次性愈合，在護理過程中無其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術外，其余患者對術后護理及手術外形均較滿意。

3? 典型病例

某女，46歲，因摔傷致右踝部皮膚撕脫傷，部分皮膚軟組織缺損，于當地醫(yī)院行急診清創(chuàng)換藥，止血包扎后來筆者單位就診，檢查：右踝外側可見大小約7cm×5cm創(chuàng)面，炎性水腫明顯，部分骨質肌腱外露，踝關節(jié)部分外露（見圖1）。入院完善術前準備后，在全麻下行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面大小約8cm×5cm，取右側部分腹直肌肌瓣8cm×5cm覆蓋創(chuàng)面，腹壁下動脈與脛前動脈行端端吻合，兩條腹壁下靜脈分別與脛前靜脈行端端吻合，肌瓣下放置引流片以利術后引流，于腹部原切口切取中厚皮片覆蓋肌瓣（見圖2），術后行常規(guī)上述用藥及護理，松軟紗布覆蓋術區(qū)并預留觀察窗，護士每日通過觀察窗對肌瓣進行觀察處理，觀察肌瓣血運時最簡便準確的方法是：患者床邊常規(guī)準備無菌鑷子，可以從移植皮片的孔內用鑷子輕夾肌瓣，如見出血，呈鮮紅色，說明血供良好（見圖3）。術后皮片表面凡士林紗布覆蓋，保持皮片濕潤，皮片顏色從蒼白慢慢轉變?yōu)榧t潤（見圖4）。術后2周肌瓣及植皮成活良好，傷口愈合良好（見圖5），獲得了較高的患者滿意度。

4? 討論

腹直肌位于腹前壁正中線的兩旁，居腹直肌鞘中，上寬下窄，起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌束向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨的前面，肌肉的全長被3～4條橫行的腱劃分成幾個肌腹，腹直肌由腹壁上、下動脈營養(yǎng)，腹壁下動脈起于腹股溝韌帶上方的髂外動脈，兩條靜脈與其伴行，于弓狀緣處從腹直肌外緣進人腹直肌，走行于腹直肌與后鞘之間，上行至臍部成終末支，與從腹直肌上端來的腹壁上動脈的終末支在臍周形成廣泛的交通支。游離腹直肌瓣以腹壁下血管為蒂[3-4]。

雖然四肢軟組織缺損造成的骨、肌腱外露的修復方法較多，因肌皮瓣或皮瓣移植含有較厚脂肪層，抗感染能力差，術后較臃腫，外觀差[5-6]，顯然利用腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植已經是一種非常重要的修復方法。具有以下優(yōu)點：腹直肌肌瓣作為肌肉組織瓣血運豐富，抗感染能力強，適用于骨或鋼板外露的慢性創(chuàng)面;下肢復雜組織缺損，周圍可利用組織少，使用遠位皮瓣或肌皮瓣又顯臃腫，而腹直肌肌瓣柔軟，易塑形，適合不規(guī)則創(chuàng)面的修復，外形滿意[7]。Reath[8]，Yucel[9]，Musharafieh[10]等在早年即用腹直肌肌瓣修復下肢復雜組織缺損，獲得了良好的效果。雖然手術成功主要取決于肌瓣的設計和手術技巧[11]，但對于肌瓣聯(lián)合皮片移植的術后護理尤為重要，主要是因為移植的皮片覆蓋于肌瓣上，不能通過直接觀察來查看肌瓣情況，如沒有一套專業(yè)的術后護理體系的話，很容易錯過最佳處理時期。

腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植術后的護理除顯微外科的一般術后護理外[12-13]，又有其獨特的觀察護理方法[14]，如發(fā)現(xiàn)不及時或護理不當均有可能造成手術失敗，造成不可彌補的損失。本組患者手術獲得成功，與精湛、系統(tǒng)的高水平專業(yè)護理密不可分，要求護士既有極強的責任心和細致敏銳的觀察能力，又有果斷處理問題的專業(yè)素養(yǎng)。自2017年以來，采用游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復四肢復雜組織缺損，術后進行上述系統(tǒng)的用藥、觀察和護理，筆者認為掌握術后肌瓣聯(lián)合植皮的術后觀察、預防血管危象[15-16]、正確判斷動靜脈危象及實施有效護理是關鍵;同時應重視下肢護理，加強下肢基礎護理，防止下肢肌肉萎縮或深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18];鼓勵患者堅持后期的康復訓練，以獲得最大程度的功能恢復[19]。本次治療的47例患者：5例患者術后在護理過程中發(fā)現(xiàn)血管危象，及時發(fā)現(xiàn)后給予積極處理，肌瓣成活，1例皮片部分壞死后經精心護理及臨床醫(yī)生的積極換藥，2周內創(chuàng)面愈合，其余患者肌瓣及皮片均一次性愈合，在護理過程中無其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個月～2年，除3例患者肌瓣較臃腫行二次修薄術外，其余患者對術后護理及手術外形均較滿意。

針對同類手術，將現(xiàn)有的護理體系與先前的常規(guī)護理進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的護理體系更加完善，更加系統(tǒng)，使用現(xiàn)有的護理體系后，術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，血管危象發(fā)生后搶救成功率明顯提高，植皮成活率有所提高，患者的最終滿意度也明顯提高。因此游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植的術后正確護理對于手術的成功非常關鍵。

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[收稿日期]2020-03-24

本文引用格式：劉曉花，易成剛，夏文森，等.游離腹直肌肌瓣聯(lián)合皮片移植修復四肢復雜組織缺損的術后護理[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（10）：164-167.