趙紅萍 劉巖正 潘景光 劉敏 王軍慧

[摘要]目的：觀察分別使用AH-Plus和iRoot SP作為根管封閉劑對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的影響，以期降低根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生。方法：選取2018年1月-2019年10月在筆者醫(yī)院口腔科就診需要根管治療的患者140例，隨機(jī)分為AH-Plus組和iRoot SP組，冷側(cè)壓法根管充填。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后0～6h、6～12h、12～24h、24～48h、48～72h、7d疼痛程度和根充情況進(jìn)行比較。術(shù)后疼痛程度采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NPRS），采用SPSS19.0軟件對(duì)每組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果：iRoot SP組完成根管治療術(shù)后24～48h、48～72h、3～7d三個(gè)時(shí)間段的疼痛程度顯著低于AH-Plus組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患牙根管充填恰充率分別為93.6% 和89.2%，無顯著性差異。結(jié)論：采用冷側(cè)壓法根管充填，iRoot SP比AH-Plus會(huì)帶來更少的根管治療術(shù)后疼痛。

[關(guān)鍵詞]根管治療;術(shù)后疼痛;iRoot SP;AH-Plus

[中圖分類號(hào)]R781.33? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0145-03

Cilincal Investigation? of? Post-obturation Pain Following the Use of Two Different Root Canal Sealers

ZHAO Hong-ping1， LIU Yan-zheng1， PAN Jing-guang1， LIU Min2， WANG Jun-hui1

（1. Department of Stomatology; 2. Health Department，PLA 63750 Military Hospital， Xi，an 710045，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? The aim of this study was to compare the postoperative pain after root canal treatment using two different sealers： AH-Plus and iRoot SP. Methods? In this clinical investigation， from January 2018 to October 2019，140 patients were selected. They were randomly divided into two groups with 70 patients each. The groups were treated with AH-Plus sealer or iRoot SP sealer in root canal treatment， and postoperative pain was recorded by numerical pain rating scale at 0-6，6-12，12-24，24-48，48-72hours and 7days after obturation. Pain score and obturation quality were recorded and stastistically analyzed using SPSS statistic software. Results? iRoot SP group showed significantly lower incidence of postoperative pain than AH-Plus group. However， there was no significant difference between groups in the root canal obturation quality. Conclusion The use of iRoot SP sealer was associated with less postoperative pain than AH-Plus sealer.

Key words： root canal treatment;postoperative pain; iRoot SP; AH-Plus

根管治療是目前口腔科門診最常用的治療方式之一，是對(duì)牙髓病和根尖周病最有效的治療方法。術(shù)后疼痛是根管治療術(shù)發(fā)生率較高的并發(fā)癥[1]，常常給患者帶來極度不適感，也成為牙科恐懼癥的誘因。根管治療術(shù)后疼痛大多發(fā)生在根管充填后數(shù)小時(shí)到數(shù)天[2]，甚至可持續(xù)數(shù)月[1]。對(duì)其發(fā)生率的報(bào)道差異較大，從19%到82.9%[2]，Ng YL等（2004年）報(bào)道，術(shù)后48h內(nèi)疼痛發(fā)生率達(dá)40.2%，其中12%為重度疼痛[3]。女性患者易發(fā)，磨牙、根尖破壞區(qū)小于3mm、術(shù)前炎癥狀態(tài)、一次法根管治療等因素與根充后疼痛發(fā)生密切相關(guān)[3]。近年來，隨著人們對(duì)根管系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)不斷深入，機(jī)用根管預(yù)備器械的應(yīng)用以及新型根管充填材料的出現(xiàn)，對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生有所影響。本研究應(yīng)用近年來常見的兩種根管封閉劑AH-Plus和iRoot SP，觀察比較不同根管封閉劑對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的影響。

1? 材料和方法

1.1 病例和分組：隨機(jī)選取2018年1月-2019年10月在筆者醫(yī)院口腔科就診需要根管治療的患者140例，年齡15～90歲，男58例，女82例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①松動(dòng)度大于Ⅱ度的患牙;②對(duì)局麻藥過敏者;③嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受根管治療操作者;④根尖發(fā)育未完成的、或根管無法疏通的患牙;⑤已安裝心臟起搏器者;⑥最近1周內(nèi)服用過消炎、止痛藥物的患者;⑦不能按期復(fù)診者;⑧有竇道的患牙;⑨根管再治療患牙。每例患者僅1顆前磨牙或磨牙納入實(shí)驗(yàn)，所有患者開始治療前檢查患牙狀態(tài)，以牙髓活力測(cè)試儀測(cè)定并結(jié)合開髓探查判斷區(qū)分活髓牙和死髓牙，按就診順序隨機(jī)分為AH-Plus組和iRoot SP組，每組70例，AH-Plus組：男26例，女44例;iRoot SP組：男32例，女38例，保持兩組活髓牙和死髓牙比例均為4：3。

1.2 材料及器械：橡皮障（康特公司，瑞士），口腔顯微鏡（GLOBAL，美國），根尖定位儀（PROPEX Ⅱ，Densply，瑞士），超聲綜合治療儀（SATELEC P5，法國）;6#～25#不銹鋼K銼及大錐度牙膠尖（Densply，瑞士），無線根管預(yù)備機(jī)（歐羅德卡中意合資有限公司，山東）機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備銼（PLEX，歐羅德卡中意合資有限公司，山東），iRoot SP（Innovative BioCeramix Inc.，加拿大），AH-Plus jet（Densply，瑞士），3%次氯酸鈉溶液（天津中鼎生物醫(yī)學(xué)科技有限公司），EDTA根管潤滑劑（武漢高登齒科材料有限公司）。

1.3 治療方法：所有患者根管治療由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，均采用兩步法。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后拍攝數(shù)字化X線根尖片。活髓牙使用阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）局部浸潤麻醉后上橡皮障、開髓，死髓牙直接上橡皮障、開髓。超聲蕩洗髄室后，拔髄，疏通根管，根尖定位儀測(cè)量工作長度，K銼手動(dòng)預(yù)備根管至15#，干燥根管后根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑，氧化鋅丁香油水門汀暫封。1周后復(fù)診，機(jī)用鎳鈦器械冠向下法預(yù)備根管至06/25#，根管預(yù)備過程中配合使用EDTA根管潤滑劑，每次更換預(yù)備器械后使用5ml生理鹽水及2ml 3%次氯酸鈉沖洗根管。預(yù)備完成后使用超聲蕩洗根管1min。試尖后再次沖洗，紙尖吸干根管，采用冷測(cè)壓法根管充填。選擇0.06錐度的主牙膠尖，尖端調(diào)整至距工作長度0.5mm時(shí)回拉有阻力備用。選擇合適輸送頭，用橡皮擋確定注射深度至距根尖1/3處，使根管封閉劑緩慢注射入根管內(nèi)。A組使用AH-Plus jet糊劑，B組使用iRoot SP糊劑。以K銼攜帶少量糊劑均勻涂布于根管壁至距工作長度0.5mm。在選好的牙膠尖上均勻涂布根管封閉劑后緩慢旋轉(zhuǎn)插入根管至工作長度，冷測(cè)壓法嚴(yán)密充填根管。加熱器械平根管口下1mm處切斷牙膠尖，壓實(shí)牙膠后以磷酸鋅水門汀墊底至根管口，沖洗干燥后以流動(dòng)樹脂封閉根管口，樹脂充填窩洞，拍攝X線根尖片確認(rèn)充填情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評(píng)價(jià)方法[6]：采用改良的數(shù)字疼痛評(píng)分法（Numerical pain rating scale，NPRS）：數(shù)字范圍為0～10，0代表“無痛”，10代表“最痛”，其中1～3代表輕微不適或疼痛，無需干預(yù)措施，不影響生活或睡眠;4～6代表中度疼痛，對(duì)患者生活睡眠有輕度影響，甚至需要服用止痛藥物后緩解;7～10代表重度疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活和睡眠，且止痛藥物無法緩解[6-7]。對(duì)需要服用止痛藥物的患者，建議使用布洛芬400mg，8～12h口服1次至疼痛緩解。

1.4.2 疼痛記錄方法：分別于根管治療術(shù)前、術(shù)后0、6h、12h、24h、48h、72h、7d等時(shí)間電話回訪或復(fù)診了解患者疼痛感受及止痛藥物使用情況，請(qǐng)患者在上述疼痛評(píng)分量表中選擇數(shù)字代表疼痛程度，由同一位醫(yī)生記錄。

1.4.3 根管充填情況：所有患者術(shù)后均拍攝X線正位和近中或遠(yuǎn)中偏位根尖片，根據(jù)術(shù)后根尖片評(píng)價(jià)根管充填情況[8]。①適填，根充材料距根尖≤2mm，充填嚴(yán)密;②欠填，根充材料距根尖>2mm，或充填不嚴(yán)密;③超填，根充材料超出根尖。臺(tái)階形成、根尖偏移等都?xì)w于欠填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)每組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察期間，有4例患者未及時(shí)復(fù)診完成治療，有8例患者未按時(shí)完成電話隨訪。最終納入統(tǒng)計(jì)的患者AH-Plus組63例，iRoot SP組65例。

2.1 術(shù)前疼痛差異的比較：AH-Plus組與iRoot SP組患者根管治療前疼痛程度的平均值分別為3.59±2.72和4.09±2.82，P=0.253>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 術(shù)后7d內(nèi)疼痛程度的連續(xù)觀察：AH-Plus組與iRoot SP組患者術(shù)后0～6h、6～12h、12～24h、24～48h、48～72h及3～7d等時(shí)間段的疼痛數(shù)字評(píng)分均值結(jié)果見表1和圖1。顯示24～48h、48～72h及3～7d時(shí)間段的疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者根充情況的比較：兩組患牙根管充填恰充率分別為93.6%和89.2%，無顯著性差異;AH-Plus組根充物X線顯影密度較iRoot SP組高。見表2。

3? 討論

對(duì)根管系統(tǒng)的化學(xué)機(jī)械預(yù)備和三維充填是根管治療取得成功的必備條件。根管封閉劑能夠滲透入牙本質(zhì)小管及側(cè)枝根管，并具有一定的抗菌能力，從而使得牙膠等根充材料能夠與根管牙本質(zhì)更好地結(jié)合，阻止細(xì)菌在根管系統(tǒng)中的定植。根管充填的方法以及根管封閉劑的組成成分都有可能刺激根尖周組織產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，從而引起根管治療后疼痛[2]。

AH-Plus是環(huán)氧樹脂基質(zhì)的根管封閉劑，廣泛用于臨床，由環(huán)氧化物樹脂、氧化鋯、氧化鐵、鎢酸鈣等組成，可釋放低濃度甲醛而發(fā)揮抗菌作用，具有穩(wěn)定的物理化學(xué)特性。但研究發(fā)現(xiàn)，與iRoot SP、MTA等生物陶瓷類根充糊劑相比，AH-Plus具有較高的細(xì)胞毒性[2，5]。iRoot SP是近年來進(jìn)入臨床并廣受歡迎的生物陶瓷類根管封閉劑，可注射劑型便于臨床操作，遇水硬化的特性使得其更適合在根管環(huán)境下保持穩(wěn)定，它由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鉭、氧化鋯等組成。實(shí)驗(yàn)表明，它與MTA特性類似，具有良好的生物相容性、生物活性和抗菌性，它也需要有水存在才能結(jié)固和硬化。研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)根尖封閉性能與AH-Plus相似，但生物相容性更優(yōu)[9]。Akcay等[5]體外研究發(fā)現(xiàn)，iRoot SP對(duì)牙本質(zhì)小管的滲透深度高于AH-Plus，分析其原因可能是由于iRoot SP的組成顆粒更小 （小于2μm） ，流動(dòng)性更高，從而更易于進(jìn)入牙本質(zhì)小管深部、側(cè)枝根管及牙膠空隙中。在固化過程中iRoot SP可以吸收牙本質(zhì)小管中的水分而促進(jìn)固化，固化時(shí)體積會(huì)膨脹約0.2%[5]。這種特性使糊劑可以沿著根管壁擴(kuò)散并充填側(cè)枝根管。體外研究證實(shí)，iRoot SP在凝固反應(yīng)發(fā)生過程中產(chǎn)生羥基磷灰石，與硅酸鈣顆粒形成一種類似復(fù)合體樣的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了根管封閉劑的強(qiáng)度[10]，從而與牙本質(zhì)和牙膠形成更好的結(jié)合。iRoot SP完全固化后pH為11～12，具有強(qiáng)的抗菌性[11-12]。與根尖周組織接觸后無刺激，無致敏性;體外研究表明，iRoot SP上調(diào)成骨相關(guān)因子的表達(dá)[11]，提示其有利于根尖病變的愈合和組織再生。

本臨床研究中，術(shù)前雖然有部分患者無明顯癥狀，但有相當(dāng)一部分患者有劇烈疼痛，因而術(shù)前兩組患者的疼痛評(píng)分均值都顯著高于術(shù)后。根管治療術(shù)后大部分患者的癥狀都得到了緩解，術(shù)后疼痛一般出現(xiàn)在術(shù)后72h以內(nèi)，以6～12h最為顯著。24h后iRoot SP組疼痛值迅速下降，接近輕微不適;而AH-Plus組疼痛均值在72h后才接近輕微不適。兩組疼痛值在24h后的三個(gè)測(cè)量點(diǎn)都有顯著性差異。結(jié)果顯示，使用iRoot SP糊劑進(jìn)行冷測(cè)壓根管充填的術(shù)后疼痛程度和持續(xù)時(shí)間都低于AH-Plus組，術(shù)后24h后兩組患者的疼痛程度差異有顯著性，提示iRoot SP組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間更短。其可能的機(jī)制與iRoot SP的良好生物相容性、較低的細(xì)胞毒性、形成富含羥基磷灰石的固化結(jié)構(gòu)，以及良好的抗菌性等特性相關(guān)[11-12]。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，死髓牙、多根管的磨牙、一次法根管治療術(shù)以及女性患者等因素都可能與術(shù)后疼痛發(fā)生密切相關(guān)[3]，因此，本研究盡量排除上述因素，兩組患者中活髓牙和死髓牙比例均為4：3;男女性別比例接近，以前磨牙或磨牙納入實(shí)驗(yàn)，均采用兩次法完成根管治療，盡可能地排除其他因素的干擾，保證了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

本實(shí)驗(yàn)觀察到雖然兩組根充恰充率接近，但iRoot SP糊劑發(fā)生超充的例數(shù)比AH-Plus糊劑多，其原因可能是由于iRoot SP流動(dòng)性更高，注射器形式的包裝使得其細(xì)長的注射頭更容易進(jìn)入根管的深部，從而使iRoot SP糊劑對(duì)根尖1/3根管部分的充填更嚴(yán)密。雖然iRoot SP糊劑輕微超填的根管數(shù)量多于AH-Plus組，但沒有觀察到iRoot SP超填引起的顯著術(shù)后疼痛，這也與Sadaf[13]等的研究結(jié)果類似。提示在臨床操作中應(yīng)當(dāng)注意根管預(yù)備時(shí)嚴(yán)格遵守工作長度，選擇根尖段有夾持感的主牙膠尖，iRoot SP的根管內(nèi)注射要無壓力，主牙膠尖上涂布糊劑不要過多，放入根管時(shí)輕度旋轉(zhuǎn)提拉緩慢放入根管到工作長度，減少糊劑超填。

在本臨床觀察中，使用iRoot SP糊劑進(jìn)行冷側(cè)壓根管充填，相比于AH-PLUS組，術(shù)后疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間降低。雖然較低的術(shù)后疼痛并不能夠預(yù)示更高的根管治療遠(yuǎn)期成功率，但有助于提高醫(yī)生和患者的治療信心，減輕患者牙科焦慮癥的發(fā)生，提高患者依從性。iRoot SP作為根管封閉劑對(duì)根管治療的長期療效還需要深入臨床觀察。

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[收稿日期]2020-04-22

本文引用格式：趙紅萍，劉巖正，潘景光，等.不同根管封閉劑對(duì)根管治療術(shù)后疼痛影響的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：145-148.