高盛峰 項(xiàng)鐵 周長(zhǎng)凱 龔振華

[摘要]目的：探究自體斷層皮植皮配合大網(wǎng)膜移植治療難愈性創(chuàng)面的療效。方法：選取2014年5月-2017年6月筆者醫(yī)院收治的60例患有各種難愈性創(chuàng)面的患者，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的治療方式，實(shí)驗(yàn)組采用自體斷層皮植皮配合大網(wǎng)膜移植術(shù)，每組30例，比較兩組患者的臨床療效以及預(yù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組成活率96.7%（29/30），優(yōu)良率93.3%（28/30），對(duì)照組成活率90.0%（27/30），優(yōu)良率為73.3%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30），對(duì)照組為13.3%（4/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.7%（29/30），對(duì)照組滿意度為86.7%（26/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比于傳統(tǒng)的創(chuàng)面植皮等方法，自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植能夠起到更好的治療效果，成活率及優(yōu)良率更高，患者住院時(shí)間短，術(shù)后不良反應(yīng)較少，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面;斷層皮植皮術(shù);大網(wǎng)膜移植術(shù);圍術(shù)期;療效

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0054-03

Omentum Transplantation Combined with Auto-tomographic Skin Grafting in the Treatment of Refractory Wounds

GAO Sheng-feng，XIANG Tie，ZHOU Chang-kai，GONG Zhen-hua

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong No.1 People's Hospital，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the efficacy of omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting in the treatment of refractory wounds. Methods? Sixty patients with various refractory wounds admitted to our hospital from May 2014 to June 2017 were enrolled. The patients were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. The control group received traditional treatment. The experimental group was treated with omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting. The clinical efficacy and prognosis of the two groups were compared. Results? The survival rate of the experimental group was 96.7% （29/30）， the excellent and good rate was 93.3% （28/30）， the control group was 90.0% （27/30）， the excellent and good rate was 73.3% （22/30）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 3.3% （1/30） in the experimental group and 13.3% （4/30） in the control group （P<0.05）. The satisfaction of the experimental group was 96.7% （29/30） and that of the control group was 86.7% （26/30）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Compared with the traditional wound skin grafting and other methods， omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting can play a better therapeutic effect， higher survival rate and excellent rate， shorter hospitalization time， fewer postoperative adverse reactions， high patient satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

Key words： refractory wound; auto-tomographic skin grafting; omental transplantation; perioperative period; efficacy

難愈性創(chuàng)面又稱難治性創(chuàng)面，是指因外界各種物質(zhì)，患者某些疾病以及各種原因?qū)颊咴斐傻碾y以愈合的創(chuàng)面[1]。如果不能采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行治療，那么患者則有可能發(fā)生血運(yùn)障礙甚至截肢等嚴(yán)重后果，極大地威脅著患者的生命安全。臨床上目前對(duì)于其治療并無(wú)較好的辦法，常通過換藥、清創(chuàng)引流、抗感染治療及自體皮移植術(shù)等治療措施很難使難愈性創(chuàng)面愈合[2]。本研究探索了自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植對(duì)難愈性創(chuàng)面的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取收治的60例患有各種難愈性創(chuàng)面的患者，分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的治療方式，實(shí)驗(yàn)組采用自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植，每組30例。其中實(shí)驗(yàn)組男性27例，女性3例;年齡32～73歲，平均（46.5±2.8）歲;其中開放性骨折骨質(zhì)以及外露創(chuàng)面22處，肌腱外露創(chuàng)面4處，電擊傷創(chuàng)面1處，燒傷創(chuàng)面3處;創(chuàng)面大小為2.1cm×3.3cm～18.2cm×22.9cm;對(duì)照組男性26例，女性4例;年齡35～71歲，平均（45.2±3.8）歲;其中開放性骨折骨質(zhì)以及外露創(chuàng)面23處，肌腱外露創(chuàng)面3處，電擊傷創(chuàng)面2處，燒傷創(chuàng)面2處;創(chuàng)面大小為2.4cm×3.8cm～18.1cm×23.5cm。本次病例選擇采用隨機(jī)數(shù)字表法，排除了費(fèi)用等其他因素，經(jīng)市倫理審查部門許可，參與研究人員皆知曉研究的詳細(xì)內(nèi)容以及相關(guān)利弊風(fēng)險(xiǎn)，均自愿參加并簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用臨床上傳統(tǒng)的治療方式，給予患者常規(guī)清創(chuàng)換藥治療，對(duì)深部組織暴露的創(chuàng)面部位進(jìn)行藥物敷貼，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)逐漸覆蓋肌腱、骨骼等組織后，在肉芽組織上進(jìn)行游離植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：采用自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植。首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，采用藥物等控制感染，部分創(chuàng)面嚴(yán)重以及部位較深的，需借助X線、CT等手段。手術(shù)時(shí)，采用硬膜外麻醉的方式，取平臥位，躺于手術(shù)臺(tái)。對(duì)患者的創(chuàng)傷部位進(jìn)行清除，對(duì)于非復(fù)雜的部位，直接進(jìn)行清理[3]。采用腹腔鏡技術(shù)取大網(wǎng)膜，在解剖游離大網(wǎng)膜時(shí)，務(wù)必要清晰探查和精確無(wú)誤的操作，根據(jù)患者創(chuàng)面的大小取出相應(yīng)面積的大網(wǎng)膜，對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行血管等處理。將取出的大網(wǎng)膜制備成血管脈絡(luò)分布均勻、所含脂肪顆粒適量、平整的狀態(tài)，網(wǎng)膜的具體大小和形態(tài)應(yīng)按照患者創(chuàng)面的具體狀態(tài)來(lái)進(jìn)行處理，確保能夠緊湊、大小適中的和創(chuàng)面吻合。待網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移完畢，根據(jù)具體情況采用取皮機(jī)取出相應(yīng)刃厚或中厚斷層皮片，使其能夠恰好覆蓋于大網(wǎng)膜上，對(duì)植皮進(jìn)行包扎處理[4]。在處理時(shí)，應(yīng)該根據(jù)具體情況進(jìn)行包扎或固定處理。術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉[5]。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察患者自體皮片成活情況：皮片95%～100%成活者為優(yōu);皮片成活率大于或等于90%但小于95%，經(jīng)換藥創(chuàng)面完全愈合且無(wú)殘留創(chuàng)面者為良;皮片成活率大于或等于80%且小于90%，經(jīng)換藥創(chuàng)面大部分愈合但仍殘留創(chuàng)面者為合格;皮片成活率小于80%需再次手術(shù)者為不合格;②比較兩組患者在治療時(shí)所需的手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（ml）及術(shù)后住院時(shí)間（d）情況;③記錄比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;④比較兩組患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者成片優(yōu)良率比較：兩組患者術(shù)后隨訪4周～2年，結(jié)果如下，實(shí)驗(yàn)組成活率96.7%，優(yōu)良率93.3%，對(duì)照組成活率90.0%，優(yōu)良率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)皮片未成活的患者進(jìn)行清創(chuàng)后行局部帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后愈合良好。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況：兩組患者術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，其中實(shí)驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面攣縮，3例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染。經(jīng)及時(shí)后續(xù)處理后，均恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.675，P<0.05）。

2.4 兩組患者滿意度比較：實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.7%，對(duì)照組滿意度為86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例：男，41歲，左腿肌腱外露（見圖1A～B），創(chuàng)面仔細(xì)止血后采用移植自體薄皮斷層皮片配合大網(wǎng)膜移植，經(jīng)術(shù)后14d創(chuàng)面愈合（圖1C）。

3? 討論

3.1 關(guān)于難愈性創(chuàng)面的治療：難愈性創(chuàng)面是目前臨床外科上較為棘手困難的一種常見病，其病因復(fù)雜多樣，患者病程多長(zhǎng)久，并且反復(fù)，給患者帶來(lái)很大困擾[6]。目前，應(yīng)用各種皮瓣等移植創(chuàng)面覆蓋物的手術(shù)方法，是臨床修復(fù)此類難愈性創(chuàng)面的常用方式。在移植物的選擇上，仍是手術(shù)的難點(diǎn)[7]。通常，傳統(tǒng)的皮瓣手術(shù)，其對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù)效果較好，并且其術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也相對(duì)較低，但對(duì)于供瓣區(qū)卻存在功能上的影響，并且往往其外觀并不美觀，手術(shù)難度較大，對(duì)于醫(yī)生要求較高。其他的常規(guī)植皮手術(shù)方法雖然相對(duì)簡(jiǎn)單，并且供皮區(qū)損失小，但也存在瘢痕、慢性潰瘍以及成活低等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面容易再次裸露[8]。

3.2 自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植的適用范圍：大網(wǎng)膜移植術(shù)在治療難愈性創(chuàng)面上的報(bào)道較少，僅有少數(shù)的相關(guān)報(bào)道[9]。本研究中使用的自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植在適應(yīng)證的選擇上較為廣泛，包括患者軟組織缺損創(chuàng)面大，創(chuàng)面受污染以及感染的程度較重;有過傳統(tǒng)清創(chuàng)植皮手術(shù)以及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，但是療效較差復(fù)發(fā)者或加重者[10];患者骨、關(guān)節(jié)大面積裸露或肌腱外露，無(wú)法應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí);難以愈合性創(chuàng)面;以及一些特殊的位置的創(chuàng)面，比如手腳等四肢部位的功能部分，以及對(duì)于比較看重美觀性的女性的特殊要求[11]，恢復(fù)后創(chuàng)面平整、美觀，富有彈性，盡量減少外觀臃腫。傳統(tǒng)治療需要?jiǎng)?chuàng)面植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等，對(duì)于患者的創(chuàng)傷大，并且治療周期長(zhǎng)[12]，患者皮瓣易發(fā)生感染進(jìn)而壞死，植皮的成活率低，手術(shù)次數(shù)多[13]，并且外形臃腫多毛，不美觀，醫(yī)療費(fèi)用較多[14];而自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：患者自身的大網(wǎng)膜移植，從取材上來(lái)講，方便易得，并且取自患者本身，不存在免疫排斥反應(yīng)，相比于植入人工皮，安全性高[15];手術(shù)過程時(shí)間較短，出血量較少，患者術(shù)中損傷較小。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，并不需要交叉皮瓣的特殊體位，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.3 自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：從研究結(jié)果來(lái)看，采用自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植的實(shí)驗(yàn)組的出血量為（64.2±80.2）ml，明顯低于對(duì)照組，故在手術(shù)損傷上，對(duì)患者較小;治療過程中不需要使用交叉皮瓣等特殊體位，避免了其他感染幾率，從研究結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，且對(duì)照組多為感染。實(shí)驗(yàn)組成活率96.7%，優(yōu)良率93.3%，對(duì)照組成活率90.0%，優(yōu)良率為73.3%，采用自體斷層皮植皮術(shù)配合大網(wǎng)膜移植的實(shí)驗(yàn)組的成活率以及優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證明其優(yōu)勢(shì)。本文雖根據(jù)實(shí)驗(yàn)組以及對(duì)照組相關(guān)資料對(duì)療效進(jìn)行了對(duì)比，初步得出了一定結(jié)論，但是，由于個(gè)體差異性較大，病例數(shù)以及隨訪時(shí)間仍需進(jìn)一步擴(kuò)大。

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[收稿日期]2020-01-16

本文引用格式：高盛峰，項(xiàng)鐵，周長(zhǎng)凱，等.大網(wǎng)膜移植結(jié)合自體斷層皮植皮術(shù)治療難愈性創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：54-57.