[摘要]目的：研究改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植在翼狀胬肉手術(shù)治療中的美容效果。方法：選取2018年1月-12月筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的82例（82眼）翼狀胬肉患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方案不同分為改良組47眼和常規(guī)組35眼，兩組均給予帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植手術(shù)，其中常規(guī)組自翼狀胬肉頭部前0.5mm開始剝離并剪除胬肉組織，改良組采用潛行分離和逆行撕除法清除角膜上胬肉組織，比較兩組術(shù)后主觀癥狀、眼表結(jié)構(gòu)和功能、美容效果及患者滿意度。結(jié)果：兩組術(shù)后眼部異物感、流淚及疼痛評(píng)分均隨時(shí)間逐漸降低，組內(nèi)各時(shí)間差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且改良組術(shù)后1d、3d和7d時(shí)眼部異物感、流淚及疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt較術(shù)前明顯升高，BUT較術(shù)前明顯降低，且改良組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt低于常規(guī)組，BUT高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良組術(shù)后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組恢復(fù)優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良組術(shù)后外觀恢復(fù)滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間服務(wù)態(tài)度、治療過程及功能恢復(fù)滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉可減輕患者術(shù)后不適，維持眼表結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，促進(jìn)外觀恢復(fù)并提升患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉;結(jié)膜瓣移植術(shù);角膜緣干細(xì)胞;美容效果

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0040-03

Application and Cosmetic Effects of Modified Corneal Limbal Epithelial Transplantation with Conjunctival Flap in the Surgical Treatment of Pterygium

ZHU Ling

（Department of Ophthalmology，Chengdu Seventh People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To study the cosmetic effects of modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap in the surgical treatment of pterygium. Methods? The clinical data of 82 patients （82 eyes） with pterygium who underwent surgery in our hospital from January 2018 to December 2018 were selected for retrospective analysis. According to the different surgical regimens， they were divided into modified group （47 eyes） and routine group （35 eyes）. Both groups were given corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap， and routine group was stripped from 0.5mm before the head of the pterygium and cut off the pterygium tissues， and modified group applied undermining dissection and retrograde tearing to remove the corneal pterygium tissues. The postoperative subjective symptoms， ocular surface structure and function， cosmetic effects and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The scores of postoperative ocular foreign body sensation， tearing and pain in the two groups were gradually decreased with time， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of ocular foreign body sensation， tearing and pain were observation group at 1d， 3d and 7d after operation in modified group were lower than those in routine group （P<0.05）. The SIt in the two groups at 1d， and 7d after operation was significantly increased （P<0.05）. While the BUT was significantly decreased （P<0.05）. And the SIt in modified group was lower than that in routine group at 1d and 7d after operation， while the BUT was higher than that in routine group （P<0.05）. The postoperative cosmetic effects in modified group were significantly better than those in routine group， and the excellent and good rates of recovery were 93.62% and 74.29% （P<0.05）. The satisfaction of postoperative appearance recovery in modified group was significantly better than that in routine group （P<0.05）， and there were no significant differences in satisfaction towards service attitude， treatment process and functional recovery between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap for pterygium can reduce postoperative discomfort， maintain ocular surface structure and function stability， promote appearance recovery and improve patient satisfaction.

Key words： pterygium; conjunctival flap transplantation; limbal stem cells; cosmetic effect

翼狀胬肉（Pterygium）指球結(jié)膜和角膜增生的微血管和纖維組織，是世界范圍內(nèi)常見結(jié)膜變性型眼科疾病，尤其好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，在50歲以上人群中發(fā)病率可達(dá)30%[1-2]。翼狀胬肉多由外界刺激引起，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，臨床根據(jù)眼部表現(xiàn)分為靜止期和進(jìn)行期，隨著病情進(jìn)展不僅會(huì)造成患眼散光和視物遮擋，同時(shí)對(duì)患者容貌也可產(chǎn)生明顯影響，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康[3]。手術(shù)是現(xiàn)階段翼狀胬肉主要治療方法，其中自體角膜緣上皮移植術(shù)利用干細(xì)胞增殖和分化潛能來(lái)恢復(fù)胬肉切除后角膜表面結(jié)構(gòu)和屏障功能，同時(shí)抑制異物和新生血管侵入，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。張康玉等[5]對(duì)138例患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究顯示翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)可促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率僅2.8%，較行翼狀胬肉切除聯(lián)合球結(jié)膜瓣移植的患者明顯降低。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和人們對(duì)外貌重視程度增加，美容效果逐漸成為翼狀胬肉手術(shù)重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容，本文主要研究翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合改良的帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植的美容效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2018年12月筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的82例（82眼）翼狀胬肉患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方案不同分為改良組和常規(guī)組，其中改良組47例，男性26例，女性21例，年齡24～73歲，平均（49.37±8.26）歲，左眼24例，右眼23例，病程2～14年，平均（6.98±2.05）年;常規(guī)組35例，男性16例，女性19例，年齡26～74歲，平均（50.62±8.71）歲，左眼17例，右眼18例，病程2～13年，平均（7.13±1.98）年。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)翼狀胬肉;②年齡18～80歲;③病程≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翼狀胬肉復(fù)發(fā)患者;②合并眼部其他疾病者;③伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或器官功能不全者;④伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;⑤術(shù)后未完成隨訪或臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法：常規(guī)組術(shù)前3d給予0.3%左氧氟沙星滴眼，3次/d，術(shù)前5min采用鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，囑患者取仰臥位，開瞼后以2%利多卡因在翼狀胬肉體部和角膜緣分別實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，然后自翼狀胬肉頭部前0.5mm開始剝離并剪除胬肉組織，最大限度保證角膜和鞏膜表面光滑無(wú)殘余，適當(dāng)止血后于顳上側(cè)或顳下側(cè)取稍大于胬肉切除范圍的帶結(jié)膜瓣的角膜緣上皮組織并移植到鞏膜暴露區(qū)，角膜緣對(duì)位后采用10-0尼龍線縫合固定移植片。

改良組麻醉方法同前，麻醉完成后于胬肉距角膜緣3～4mm處作縱行切口，方向與角膜緣平行，然后向內(nèi)眥方向潛行分離增生的胬肉組織至體部邊緣外0.5mm處并離斷，然后采用逆行撕除法于斷端向頭部邊旋轉(zhuǎn)邊剝離并清除角膜上胬肉組織，帶結(jié)膜瓣的角膜緣上皮組織移植操作方法同常規(guī)組。

兩組術(shù)后均于結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏少量并加壓包扎24h，術(shù)后第2天起給予左氧氟沙星和玻璃酸鈉滴眼液4次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況酌情減少滴眼次數(shù)和時(shí)間，術(shù)后2周拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)：①主觀癥狀：分別于術(shù)后1d、3d和7d時(shí)采用Likert 4級(jí)評(píng)分法對(duì)兩組眼部異物感、流淚和疼痛等主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度不適計(jì)1分，明顯疼痛或異物感，尚能忍受計(jì)2分，嚴(yán)重不適需應(yīng)用藥物干預(yù)計(jì)3分;②基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SIt）：選擇上午9：30～11：30于暗室內(nèi)進(jìn)行檢查，先采用奧布卡因行表面麻醉，5min后將折疊試紙尖端置于術(shù)眼結(jié)膜囊中外1/3處并記錄5min時(shí)濕潤(rùn)長(zhǎng)度，術(shù)前、術(shù)后1d、7d及28d時(shí)分別檢測(cè)1次;③淚膜破裂時(shí)間（BUT）：向術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴熒光素鈉滴眼液1滴，囑患者瞬目3～4次后開大眼瞼，記錄末次瞬目至第1個(gè)黑斑出現(xiàn)的時(shí)間，每次測(cè)量3次取平均值，術(shù)前、術(shù)后1d、7d及28d時(shí)分別檢測(cè)1次;④美容效果：分別于術(shù)后28d時(shí)對(duì)術(shù)眼外觀進(jìn)行分級(jí)，其中結(jié)膜正常、輕度充血、明顯充血和長(zhǎng)期充血、增厚且向角膜緣內(nèi)生長(zhǎng)分別計(jì)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，優(yōu)良率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%;⑤患者滿意度：分別于兩組患者出院時(shí)針對(duì)服務(wù)態(tài)度、治療過程、功能恢復(fù)及外觀恢復(fù)4個(gè)方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scoring，VAS）分別計(jì)1～10分，得分越高表示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，獨(dú)立等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（x?±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后主觀癥狀變化比較：兩組術(shù)后眼部異物感、流淚及疼痛評(píng)分均隨時(shí)間逐漸降低，組內(nèi)各時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且改良組術(shù)后1d、3d和7d時(shí)眼部異物感、流淚及疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后SIt和BUT變化比較：兩組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt明顯升高，BUT明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;改良組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt低于常規(guī)組，BUT高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后美容效果比較：改良組術(shù)后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組恢復(fù)優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分比較：改良組術(shù)后外觀恢復(fù)滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組服務(wù)態(tài)度、治療過程及功能恢復(fù)滿意度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。典型病例見圖1。

3? 討論

翼狀胬肉現(xiàn)階段常用治療方法包括藥物、理療以及外科手術(shù)等，其中手術(shù)方式從單純切除胬肉組織逐漸向帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行改變，不僅有利于手術(shù)順利完成，還可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。角膜緣干細(xì)胞是防止翼狀胬肉發(fā)生和進(jìn)展的重要屏障之一，自體角膜緣干細(xì)胞移植技術(shù)的應(yīng)用則可進(jìn)一步改善患眼眼角表面和屏障功能恢復(fù)情況，且術(shù)后排異反應(yīng)、刺激癥狀和炎癥反應(yīng)較輕，已逐漸成為臨床應(yīng)用最為廣泛的治療方式[7]。

角膜緣不僅是角膜和結(jié)膜分界，其柵欄結(jié)構(gòu)還是防止結(jié)膜上皮向角膜內(nèi)生長(zhǎng)的重要屏障，角膜緣干細(xì)胞具有良好增殖潛力，可分化為角膜基底細(xì)胞而維持角膜結(jié)構(gòu)和功能完成，當(dāng)各種原因?qū)е陆悄ぞ壐杉?xì)胞缺乏或增殖能力障礙時(shí)，結(jié)膜新生血管和成纖維細(xì)胞向角膜方向生長(zhǎng)和入侵，從而導(dǎo)致翼狀胬肉發(fā)生或復(fù)發(fā)，故翼狀胬肉切除后采用自體角膜緣干細(xì)胞移植進(jìn)行修補(bǔ)，可以促進(jìn)角膜緣功能及屏障作用恢復(fù)，有利于維持眼表平衡和促進(jìn)角膜創(chuàng)面愈合[8-9]。于婉榮等[10]對(duì)105例患者進(jìn)行隨機(jī)獨(dú)照研究顯示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治愈率可達(dá)82.00%，且術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率分別僅為1.89%和5.66%。張康玉等[5]也研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)可促進(jìn)患眼角膜上皮修復(fù)并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后眼部異物感、流淚及疼痛評(píng)分均隨時(shí)間逐漸降低，且改良組術(shù)后1d、3d和7d時(shí)評(píng)分均明顯低于常規(guī)組，同時(shí)兩組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt明顯升高，BUT明顯降低，且改良組術(shù)后1d和7d時(shí)SIt明顯低于常規(guī)組，BUT明顯高于常規(guī)組，與孔玉紅等[11]報(bào)道結(jié)果相一致，表明改良的自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)采用逆行撕除法完成胬肉組織與角膜基質(zhì)的剝離，與常規(guī)切除相比，在完整清除胬肉組織同時(shí)還有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷并保障角膜創(chuàng)面光滑平整，可有效防角膜瘢痕形成和視力損害，對(duì)角膜結(jié)構(gòu)和功能創(chuàng)傷更小，因而可明顯減輕術(shù)后不適癥狀，維持淚液分泌量和淚膜形態(tài)穩(wěn)定，對(duì)促進(jìn)患眼術(shù)后康復(fù)具有積極作用。

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活水平提升，翼狀胬肉對(duì)外貌重視程度逐漸增加，因而現(xiàn)階段手術(shù)治療要求在徹底清除病變組織和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)同時(shí)還需改善患眼外觀，最大限度恢復(fù)患者容貌，手術(shù)方式逐漸從單純疾病治療向美容手術(shù)轉(zhuǎn)變[12]。改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植因角膜增殖修復(fù)可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)也可達(dá)到良好美容效果，但因手術(shù)創(chuàng)傷仍可能引起結(jié)膜長(zhǎng)期充血，對(duì)患眼外觀造成不利影響，改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植采用逆行撕除法剝除胬肉組織，可有效減少角膜創(chuàng)傷瘢痕并有利于提升創(chuàng)面愈合效果。本研究與術(shù)后4周時(shí)對(duì)兩組術(shù)眼外觀進(jìn)行評(píng)估顯示改良組術(shù)后美容效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率分別為93.62%和74.29%，且滿意度調(diào)查結(jié)果顯示改良組患者外觀恢復(fù)滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明改良的自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)對(duì)促進(jìn)患者容貌恢復(fù)正常具有明顯優(yōu)勢(shì)，從而提升患者滿意度。改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植可完整分離胬肉組織，不僅對(duì)減少術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)具有重要意義，同時(shí)可有效避免傳統(tǒng)術(shù)式中常規(guī)切除造成的眼表結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷，對(duì)提升手術(shù)效果和改善外觀均具有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中仍有較多細(xì)節(jié)需要關(guān)注，如球結(jié)膜在顳上方面積最寬且角膜緣干細(xì)胞較多，為自體移植的理想取材部位，但手術(shù)過程中需注意避免損傷求筋膜組織，因結(jié)膜緣干細(xì)胞具有良好再生功能，取材后無(wú)需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。另外結(jié)膜下纖維組織具有彈性回縮特性，術(shù)后結(jié)膜緣切口可能向內(nèi)卷縮，因此需要認(rèn)真縫合固定以避免術(shù)后創(chuàng)面愈合不良。

綜上所述，改良帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉可減輕患者術(shù)后不適，維持眼表結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，促進(jìn)外觀恢復(fù)并提升患者滿意度。

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[收稿日期]2019-12-05

本文引用格式：朱玲.改良的帶結(jié)膜瓣角膜緣上皮移植在翼狀胬肉手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：40-43.