摘 要：近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的不斷推進以及大數(shù)據(jù)、云存儲、云計算等技術的普及和應用，電子病歷檔案管理與利用迎來了新的發(fā)展機遇，本文以云南省中醫(yī)醫(yī)院為例，對電子病歷檔案管理的現(xiàn)狀進行分析，查找出電子病歷檔案管理及利用過程中存在的不足，并從加強法律法規(guī)引導、電子病歷檔案質量管理、信息安全防護、醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享等方面提出相應的解決對策及發(fā)展思路。

關鍵詞：大數(shù)據(jù);電子病歷檔案

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.27.104

病歷檔案是患者在就診、檢查、診斷、治療、護理、入院、出院過程中形成的數(shù)據(jù)、文字及醫(yī)學影像原始記錄，客觀、完整并且連續(xù)的反映了患者的治療過程、病情變化、治療效果等信息。與手寫的紙質病歷檔案不同，電子病歷檔案是數(shù)字化的患者醫(yī)學診療記錄，采用電子設備對病歷檔案進行存儲、傳輸、管理及利用。在大數(shù)據(jù)、云存儲、云計算等技術快速發(fā)展的時代背景下，如何管理并利用好電子病歷檔案，為臨床診療、疾病預防、醫(yī)學研究等提供有效的數(shù)據(jù)信息，成為電子病歷檔案管理的重要研究方向。

1 電子病歷檔案管理與利用的意義

1.1 有助于規(guī)范病歷檔案管理

病歷檔案是臨床診療過程的客觀記錄，反映了患者病情發(fā)展的全過程，不僅能為醫(yī)學研究提供基礎信息數(shù)據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時病歷檔案還是解決糾紛的重要證據(jù)，因此，完整的病歷記錄和規(guī)范的病歷管理一直是各家醫(yī)院的重點工作。從病歷檔案的管理和利用角度來看，病歷檔案數(shù)量繁多、內(nèi)容重要、保存期限長，運用電子病歷系統(tǒng)便于對病歷檔案進行存儲、歸檔、借閱和打印，進一步提高了病歷檔案的管理質量和開發(fā)利用率。

1.2 適應大數(shù)據(jù)時代醫(yī)療信息管理需要

近年來，隨著大數(shù)據(jù)應用深度和廣度的不斷延伸，對電子病歷檔案管理也提出了新的要求。大數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量大、類型豐富的特點，醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出信息增速快、種類繁多、利用價值高的特征，兩者之間具有高度吻合性，建立以大數(shù)據(jù)技術理念和運算方法為基礎的電子病歷管理系統(tǒng)，創(chuàng)新電子病歷檔案管理模式，提高電子病歷檔案的開發(fā)利用率，是適應大數(shù)據(jù)時代醫(yī)療信息管理的需要，已經(jīng)成為必然的發(fā)展趨勢。

1.3 為臨床決策及個人健康管理提供有效支持

在大數(shù)據(jù)技術背景下，通過數(shù)據(jù)共享建立起醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)生可通過關鍵字、信息點在數(shù)據(jù)庫內(nèi)進行檢索、分析，搜集疾病的關聯(lián)要素，提高臨床診斷的準確率，最大程度避免因醫(yī)生自身主觀因素導致的診療不準確問題。并且，通過大數(shù)據(jù)的運算方式，醫(yī)生可以分析同類疾病、不同癥狀患者之間的區(qū)別，從而為醫(yī)生確定最佳臨床治療方案提供參考，進而尋求個性化的治療方式。

就患者個人而言，在醫(yī)院APP、公眾號與醫(yī)療大數(shù)據(jù)相連接的背景下，患者獲取個人就診信息更加容易便捷，大大提高了診療過程的透明度，彌補了過去醫(yī)患群體信息不對稱的缺陷。并且，電子病歷檔案的運用使得建立個人終生健康檔案和實現(xiàn)全生命周期數(shù)據(jù)追蹤成為可能，在個人授權的前提下，通過信息錄取和資源共享，集成個人在就診、體檢過程中形成的各類信息，為個人提供健康管理、疾病預防的科學參考依據(jù)。

2 云南省中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理現(xiàn)狀及取得成效

云南省中醫(yī)醫(yī)院從2008年起使用電子病歷系統(tǒng)，目前分為門診病歷系統(tǒng)和住院病歷系統(tǒng)，具有臨床醫(yī)療、臨床護理、病歷瀏覽維護、質控管理、病案管理、醫(yī)務管理、病歷查詢等功能，電子病歷檔案的主要內(nèi)容包括病案首頁、首次病程、病程記錄、出院小結、住院記錄、手術記錄等內(nèi)容。

2.1 醫(yī)護人員快速錄入查詢患者診療信息

云南省中醫(yī)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)能夠直接與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)進行連接，將現(xiàn)有系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)集成在一起，醫(yī)生可以直接在電子病歷系統(tǒng)里查看患者在醫(yī)院就診的相關基本信息，如個人基本情況、藥品使用情況、醫(yī)囑信息、檢驗檢查報告等資料，醫(yī)生還可以直接提取患者的既往病歷資料，便于對疾病發(fā)展過程進行分析研判，護士也可以在電子病歷系統(tǒng)快速錄入護理程序、護理文書、體溫血壓心率等數(shù)據(jù)，大大減輕了醫(yī)護人員書寫病歷的工作量，可以騰出更多的時間用于提升醫(yī)療護理服務水平。

2.2 嚴格進行病歷質量控制

病歷質量控制是醫(yī)院規(guī)范診療行為的重要手段，而病歷檔案則是病歷質量控制的重要工具，云南省中醫(yī)醫(yī)院建立了醫(yī)師自評、科室質控、院級質控、病案專家質控等多級質控體系，首先由醫(yī)生、科室進行自評，接著由質控辦進行質量考評，并且不定期抽調院內(nèi)專家進行病歷質控檢查，并將考評信息反饋給相應科室，責任醫(yī)師對病歷出現(xiàn)問題進行補充修改，最后再由質控辦對病歷進行質控追蹤，對不合格的病歷繼續(xù)打回重改，實現(xiàn)電子病歷檔案質控的全程閉環(huán)管理，不斷提高病歷質量。

2.3 規(guī)范開展電子病歷檔案管理及利用

電子病歷檔案作為醫(yī)院最為重要的診療信息記錄，必須在時限內(nèi)及時整理歸檔。按照云南省中醫(yī)醫(yī)院規(guī)定，電子病歷檔案在患者出院3天內(nèi)，由病案科管理人員完成對出院患者病歷的簽收、評分、編目、歸檔整理等工作，電子病歷檔案管理較為規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)還具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，可以對全院的患者信息、病種情況等內(nèi)容進行統(tǒng)計形成醫(yī)務報表，方便醫(yī)務部管理人員對全院的醫(yī)療質量進行分析研判，對臨床路徑進行管理，從而為醫(yī)院科學決策提供數(shù)據(jù)支持。

3 云南省中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案管理存在的問題

3.1 病歷檔案仍未完全實現(xiàn)電子化管理

根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求，門診病歷的保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年，《管理規(guī)定》雖然指出了電子病歷與紙質病歷具有同等效力，但并未明確存檔的病歷是否必須同時包含紙質病歷和電子病歷，所以目前大多數(shù)醫(yī)院都將紙質病歷和電子病歷檔案同時存檔，對于一些超過檔案保管期、沒有保管價值的病歷也不敢輕易銷毀。云南省中醫(yī)醫(yī)院病案科主要負責病歷檔案的歸檔工作，不僅需要將紙質病歷整理歸檔，還需翻拍紙質病歷資料上傳電子病歷系統(tǒng)存檔。隨著病歷數(shù)量的不斷增加，一方面，由于醫(yī)院業(yè)務用房緊缺，紙質病歷的存檔場地嚴重不足，另一方面，病案管理人員工作量激增，在人手緊缺的情況下難以按時完成病歷歸檔工作。

3.2 電子病歷檔案管理存在數(shù)據(jù)安全隱患

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的不斷推進，電子診療信息每天都在成倍增加，且病歷信息涉及患者個人隱私，一旦發(fā)生泄露將對患者及醫(yī)院造成不可挽回的損失，所以加強信息數(shù)據(jù)的安全管理已經(jīng)刻不容緩。在數(shù)據(jù)安全管理工作上，云南省中醫(yī)醫(yī)院目前還存在一些的漏洞，例如醫(yī)護人員、實習醫(yī)生共用一個電子病歷系統(tǒng)的帳號密碼，很有可能因為實習醫(yī)生對系統(tǒng)不熟悉、操作不當、保密意識不強等原因而導致信息泄露，存在一定的安全隱患。

3.3 電子病歷檔案數(shù)據(jù)尚未實現(xiàn)有效共享

云南省中醫(yī)醫(yī)院的信息系統(tǒng)較多，各個信息系統(tǒng)的廠家也不同，各個信息系統(tǒng)之間或多或少存在不兼容的問題，難以全面實現(xiàn)信息共享。由于信息系統(tǒng)建設規(guī)劃及招標等問題，云南省中醫(yī)醫(yī)院分院區(qū)的住院病歷系統(tǒng)與本部是同一套系統(tǒng)，可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，但兩院區(qū)的門診病歷系統(tǒng)卻是不同的信息系統(tǒng)，無法實現(xiàn)共享。從與其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享情況來看，由于信息系統(tǒng)不同，并且出于數(shù)據(jù)安全的考慮，目前各家醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)尚未連通，“信息孤島”仍然存在，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、共享利用率不足。

3.4 電子病歷檔案數(shù)據(jù)開發(fā)利用率較低

目前，云南省中醫(yī)醫(yī)院的電子病歷檔案數(shù)據(jù)主要供醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護人員科研使用，無法供其他醫(yī)院使用，云南省中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)護人員自然也無法使用其他醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)來做科研，電子病歷檔案數(shù)據(jù)的使用范圍嚴重受限。此外，醫(yī)護人員往往在自己的專業(yè)領域來開展研究，研究領域也比較局限，電子病歷檔案數(shù)據(jù)的開發(fā)利用率仍然較低。

4 電子病歷檔案管理與利用的對策建議

4.1 突出政策引導與法律規(guī)范的保障性作用

目前我國關于電子病歷檔案方面的法律法規(guī)較少，現(xiàn)有法律法規(guī)僅僅對電子病歷管理做了一些總綱式的規(guī)定，配套性、具體可操作的規(guī)定仍然較少。要想充分開發(fā)利用電子病歷大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)有效共享，必須做好頂層設計，突出政策引導與法律規(guī)范的保障性作用。首先，要有針對性地出臺電子病歷檔案數(shù)據(jù)共享的相關政策，引導電子病歷檔案數(shù)據(jù)逐步打破“信息孤島”，逐步實現(xiàn)區(qū)域共享、跨區(qū)域共享。其次，將大數(shù)據(jù)信息安全列為一項重要內(nèi)容納入法律體系建設規(guī)劃，及時出臺配套的法律法規(guī)，通過法律法規(guī)的規(guī)制和指引作用，保障電子病歷數(shù)據(jù)信息安全，使得電子病歷檔案管理和開發(fā)利用工作真正做到有法可依、有據(jù)可循。

4.2 加強電子病歷檔案的質量管理

對電子病歷檔案進行有效管理是提高病歷質量的必要手段。雖然國家出臺了相關法規(guī)對病歷書寫進行了規(guī)范，但部分醫(yī)護人員為了節(jié)約時間對病歷進行復制粘貼，經(jīng)常出現(xiàn)病案首頁填寫錯誤、病癥醫(yī)囑前后表述不一致的情況，并且很多醫(yī)生都按照自己的習慣書寫病歷，病歷書寫不規(guī)范不統(tǒng)一，對后期的數(shù)據(jù)處理帶來很多困難，不同來源、格式不一的病歷數(shù)據(jù)只是一堆雜亂無章的大數(shù)據(jù)，很難有效整合利用起來，所以病歷的質量控制顯得尤為重要。首先，醫(yī)院必須進一步完善電子病歷檔案的有關管理制度，定期組織醫(yī)護人員對病案管理法規(guī)制度進行學習，強化醫(yī)護人員的病歷規(guī)范管理意識。其次，定期組織進行病歷業(yè)務學習，對病歷書寫中容易出錯的問題進行歸納，有針對性的組織開展專項培訓，提高病歷書寫的標準化能力，不斷提升電子病歷檔案質量。再次，完善電子病歷檔案質量監(jiān)督管理體系，加強對病歷的前端、中端以及末端質量控制，組建由業(yè)務副院長、科主任、醫(yī)師和病案管理人員等組成的病案管理質控委員會，分工負責病歷質量監(jiān)督管理工作，充分利用電子病歷系統(tǒng)對病歷進行質量控制，抓好醫(yī)師自評、科室自評、醫(yī)院終評（專家抽評）三級質控網(wǎng)絡，嚴格兌現(xiàn)獎懲。

4.3 建立完善的電子病歷信息安全和防護體系

電子病歷檔案包含患者的個人情況、身體狀況等重要信息，信息安全同樣是電子病歷檔案管理的工作重點。首先，應當健全責任機制，構建由信息中心、病案統(tǒng)計科、質控辦各部門聯(lián)動的保密責任機制，簽訂保密責任書，讓每名工作人員明確知曉保密的相關責任和要求，獨立設置保密監(jiān)督檢查領導小組，定期對各科室落實保密工作的情況進行檢查。其次，利用信息技術手段，完善崗位權限管理機制，通過設置秘鑰、登錄口令、數(shù)字證書等方式，結合不同崗位的工作需要，設置崗位輸入、修改、查詢病歷檔案的權限，完善信息管理系統(tǒng)安全配置，實現(xiàn)數(shù)據(jù)過程可追溯，病歷檔案全過程跟蹤，形成相互監(jiān)督的閉環(huán)管理。再次，在數(shù)據(jù)傳輸過程中，要采用安全保障技術，對電子病歷數(shù)據(jù)進行加密和數(shù)據(jù)備案，避免在數(shù)據(jù)共享中遭受黑客攻擊。

4.4 分步驟逐步實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享

要想將電子病歷數(shù)據(jù)有效利用起來，必須逐步實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享。首先，結合云南省中醫(yī)醫(yī)院情況來看，可以依托云南省中醫(yī)醫(yī)療集團實現(xiàn)集團內(nèi)數(shù)據(jù)共享，2003年，云南省中醫(yī)醫(yī)院作為集團總醫(yī)院，與省內(nèi)各有志發(fā)展中醫(yī)藥服務的醫(yī)藥機構成立了云南省中醫(yī)醫(yī)療集團，集團現(xiàn)有成員單位127家，長期以來，集團內(nèi)成員單位以項目合作、資源共享等多種形式開展合作，取得較好的社會效益。云南省中醫(yī)醫(yī)院可以充分整合利用集團成員單位資源，首先在集團內(nèi)開展醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。同時，依托大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術，對中醫(yī)集團成員單位的電子病歷檔案進行信息整合，對各項電子病歷檔案數(shù)據(jù)進行多維度多層次采集，組建中醫(yī)醫(yī)療信息專題數(shù)據(jù)庫，能夠在中醫(yī)診斷及診療方案制定等方面給予實際指導，推動實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化。第二，依托云南省區(qū)域診療中心實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。國家啟動區(qū)域醫(yī)療中心建設后，云南省積極對接國內(nèi)優(yōu)勢醫(yī)療資源，布局建設呼吸、心血管病2個國家區(qū)域醫(yī)療中心及滇東北、曲靖、滇南、滇西4個省級區(qū)域醫(yī)療中心，在下一步的區(qū)域診療中心建設工作中，建議由云南省衛(wèi)健委牽頭搭建區(qū)域內(nèi)數(shù)據(jù)共享平臺，逐步實現(xiàn)云南省醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。第三，搭建全國醫(yī)療信息共享平臺。在各省的區(qū)域信息共享中心搭建完成后，由國家衛(wèi)健委牽頭，繼續(xù)搭建全國性的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫與信息處理共享平臺，充分開發(fā)挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的利用價值。同時，搭建全國醫(yī)療信息共享平臺不僅僅是簡單整合全國的電子病歷檔案信息，還應該創(chuàng)新工作思路，充分整合HIS、LIS、PACS系統(tǒng)、居民健康檔案管理系統(tǒng)、疾控中心衛(wèi)生防疫系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫，并借助信息技術手段，構建一個囊括醫(yī)學研究、藥物研發(fā)、個人健康檔案、文獻數(shù)據(jù)庫等內(nèi)容的海量醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，不斷提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲量和開發(fā)利用率。

4.5 不斷改善患者醫(yī)療服務體驗

不管是提高電子病歷檔案的管理質量，還是提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的開發(fā)使用率，最終目的都是不斷改善患者的醫(yī)療服務體驗。首先，建立居民終生健康檔案，對居民進行全生命周期健康管理。目前，我國患者的就診信息、病歷檔案分布在各家醫(yī)院，不利于對居民進行全周期健康管理，可以對紐約州的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理進行學習借鑒，紐約州建立了涵蓋州內(nèi)所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的衛(wèi)生信息網(wǎng)，醫(yī)生可以不受時間和空間的限制，即時獲得診療記錄、檢驗檢查結果等，快速查看患者的既往病史、用藥記錄等相關信息，一般情況下患者也不用再做重復的檢查，不僅節(jié)省了患者的就診時間，還減少了患者的就醫(yī)支出，提高了就診效率和質量。在學習借鑒國外經(jīng)驗的基礎上，我國逐步建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享中心，通過共享中心，可以全方位收集居民的各項健康數(shù)據(jù)，建立居民個人終身健康檔案，便于群眾進行自我健康管理。其次，在醫(yī)療技術不斷成熟、人工智能技術不斷發(fā)展的背景下，鼓勵將人工智能技術與醫(yī)療大數(shù)據(jù)相結合，發(fā)揮人工智能技術在分診導診、信息采集、影像診斷方面的作用，充分發(fā)揮其診療支持作用，提高醫(yī)務人員工作效率，有效提升醫(yī)療服務質量。同時，通過“人工智能+醫(yī)療”，運用人工智能技術為患者進行診治，確定最佳診療方案，向患者提供更智能、更便捷、更人性化的“一對一”診療服務。

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作者簡介

施婭妮，女，云南省中醫(yī)醫(yī)院，助理館員，研究方向：醫(yī)院管理和檔案管理。