趙玉芳 徐鵬 范淑玲

【摘 要】 目的：對右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）中相關(guān)系膜展開研究，并對系膜間隙局部解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行具體分析。方法：選取24具尸體標(biāo)本，均采用系膜灌注后行局部解剖（具體參考CME模擬）。分別對間位結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層之間的完整程度，系膜灌注溶液凝固后右半結(jié)腸系膜后是否可以屏障葉融合筋膜臟層，右半結(jié)腸系膜根部血管具體分布特點(diǎn)及其變異情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：模擬CME中間位結(jié)腸系膜后相關(guān)系膜保持完整，同時(shí)腸系膜上靜脈及其后上動脈均可見。腎筋膜覆蓋輸尿管和生殖血管且結(jié)構(gòu)完整。相較臨床患者CME手術(shù)標(biāo)本，24具尸體標(biāo)本均與CM的要求相符。右半結(jié)腸腸系膜后葉融合筋膜內(nèi)臟層結(jié)構(gòu)完整，無灌注液滲出，融合筋膜壁層結(jié)構(gòu)保持完整，腎健膜將右側(cè)輸尿管和生殖血管完全覆蓋。右半結(jié)腸系膜漿膜表面完整，未發(fā)現(xiàn)灌注液滲出現(xiàn)象。結(jié)論：間位腸系膜后葉融合筋膜間置可將內(nèi)臟筋膜完整分離，為CME有效根治右半結(jié)腸癌提供解剖學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸腫瘤;右半結(jié)腸;全結(jié)腸系膜切除術(shù);局部解剖學(xué);融合筋膜;系膜灌注

【中圖分類號】R735

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）22-067-02

全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）主要基于胚胎學(xué)和實(shí)用解剖學(xué)產(chǎn)生的一種術(shù)式，強(qiáng)調(diào)在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中結(jié)腸系膜組織完整性所起到的防護(hù)作用[1]。本研究以解剖方法對右半結(jié)腸CME中相關(guān)系膜進(jìn)行充分了解，并針對系膜間隙局部解剖學(xué)特點(diǎn)展開了探討。具體如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

對24具尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)研究，男性15具，女性9具;年齡介于48～72（56.78±5.23）歲。所納入對象外觀良好，腹、盆腔臟器發(fā)育無異常，據(jù)尸體登記顯示無原

發(fā)結(jié)腸疾病.無腹、盆腔手術(shù)史?；颊呒凹覍傩g(shù)前均知情同意并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 主要試劑與設(shè)備

義齒基托聚合物（類型I，色號：2號）;造牙樹脂（類型II，自凝，色號：3號）;基義齒基托聚合物（類型II，自凝牙托水），丙烯畫染料（色號：302、大紅）。浸潤移動升降式不銹鋼解剖臺;相機(jī)D90;常規(guī)解剖器械。

1.3 方法

把尸體標(biāo)本以仰臥位放置。在腹部中部的劍突和恥骨聯(lián)合間隙做縱向切口。從臍部向髂前上棘兩側(cè)作斜切口。將腹壁全層完全打開。掀起腹部皮膚、肌肉和腹膜等組織，用絲線進(jìn)行縫合固定。抬起大網(wǎng)膜，使解剖術(shù)野得以充分顯露。按照比例將義齒托槽粉、染料和溶劑混合制成溶液。輸液器沿腸系膜血管上、下支根部放置于根部腹膜內(nèi)側(cè)，保持一定壓力，確保溶液不會出現(xiàn)滲出現(xiàn)象。觀察0.5h，溶液凝固后模擬CME開始進(jìn)行局部解剖。根據(jù)CME操作級別輸入。將右半結(jié)腸腸系膜后段融合筋膜的內(nèi)臟完全與壁層進(jìn)行分離，直至胰腺下緣腸系膜橫間隙內(nèi)的胰后筋膜。同時(shí)需完整保留右半結(jié)腸后及系膜后融合筋膜內(nèi)臟層，以免損傷到融合筋膜壁層后輸尿管及生殖血管。針對右半結(jié)腸，腸系膜根部應(yīng)沿結(jié)腸和腸系膜背面至腸系膜上動脈起始處自由。腸系膜切開后，腸系膜主要血管及其分支完全分離和顯露。

2 結(jié)果

2.1 模擬CME中間位結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層完整性

從腸系膜（覆蓋范圍：胰腺的鉤突和十二指腸表面）對側(cè)至結(jié)腸系膜根部進(jìn)行游離，向上分離至十二指腸并游離?？梢娔c系膜后筋膜融合處的筋膜臟層、壁層和前十二后腸前筋膜完整，腸系膜上靜脈及其后方上動脈均可見，腎筋膜將泌尿和生殖血管覆蓋，且膜結(jié)構(gòu)保持完整。相較臨床患者的CME手術(shù)標(biāo)本，24例模擬CME全切標(biāo)本均與CME的要求相符。

2.2 系膜灌注溶液凝固后右半結(jié)腸系膜后對葉融合筋膜臟層的影響

系膜灌注溶液凝固后見右半結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層結(jié)構(gòu)完整，灌注液無滲出，且融合筋膜壁層結(jié)構(gòu)完整，腎筋膜將右尿道和生殖血管完整覆蓋。對系膜臟層及壁層間隙進(jìn)行分離融合，分離至腸系膜上動脈根部后.分離十二指腸，可見右半結(jié)腸系膜漿膜面及系膜后葉融合筋膜壁層均保持完整，且灌注溶液無滲出。

2.3 右半結(jié)腸系膜根部血管分布和變異情況

在模擬的CME中，右結(jié)腸的血管系統(tǒng)以腸系膜上血管為主，腸系膜上血管右支具體包括腸動靜脈，胃腸干和結(jié)腸中血管。中結(jié)腸動脈是腸系膜上動脈的一支，而中結(jié)腸靜脈是腸系膜上靜脈進(jìn)入胰腺間隙前的最后一支，胃結(jié)腸靜脈干變異較多，胃結(jié)腸干變異可經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈和結(jié)腸靜脈合干或胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸靜脈合干匯入腸系膜上靜脈，右結(jié)腸動脈主干變異。

3 討論

本研究對右半結(jié)腸癌尸體標(biāo)本行CME模擬中，觀察到腹盆腔壁層筋膜是連續(xù)的，銳性分離可完全分離融合的臟層與壁層筋膜，同時(shí)可保持其獨(dú)立性。沿該平面進(jìn)行解剖不會損傷到腹膜后器官，同時(shí)可完整保留腸系膜，確保手術(shù)的安全性和有效根治。本研究采用系膜灌注方法，結(jié)果顯示：右半結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層具有完整連續(xù)特點(diǎn).且可在一定程度上屏障膠體壓力和滲透。即CME術(shù)前行系膜灌注染色，可保證CME術(shù)有助于完整保留結(jié)腸系膜后葉融合筋膜臟層，提升手術(shù)質(zhì)量及根治效果。結(jié)果顯示，腸系膜上血管變異較多的為胃結(jié)腸干和右結(jié)腸血管。而由于CME要求游離營養(yǎng)血管至分支根部，而腸系膜血管主要分支，右半結(jié)腸各分支間空間位置及變異情況相對比較復(fù)雜。因此為安全高效完成CME操作，必須對血管解剖變異有清晰正確的認(rèn)識。此外，在CME中迅速識別血管變異有助于確定淋巴結(jié)清掃范圍、最大程度上獲得的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，從而避免陽性淋巴結(jié)殘留，改善預(yù)后[2]。因此，術(shù)前對血管解剖變異進(jìn)行正確識別及有效處理，可有效預(yù)防患者術(shù)中并發(fā)出血及吻合口缺血、壞死等癥狀，同時(shí)可為CME快速、安全完成提供有利保障[3]。綜上，基于CME直視下行銳性分離、保持臟層筋膜（系膜）完整性、高位結(jié)扎營養(yǎng)血管根部，與實(shí)用解剖學(xué)原理相符，可保障右半結(jié)腸癌手術(shù)安全性和根治性。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

[2] 黃進(jìn)團(tuán)，黃榮輝，汪洋，等. 完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（17）： 20-21，25.

[3] 汪棟，張景輝，董捷，等.右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)的局部解剖學(xué)特點(diǎn)研究[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：98—103.