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        腦血管痙攣的防治進(jìn)展

        2020-11-30 08:52:19劉曉武
        健康大視野 2020年22期

        劉曉武

        【摘 要】 目的:探討: 腦血管痙攣(Cerebrovascular Spasma,CVS)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其最直接的后果是引起劇烈頭痛發(fā)作,或意識障礙,或遲發(fā)性腦缺血(Delayed Cerebral Ischemia,DCI),并產(chǎn)生相應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。一旦出現(xiàn)上述情況,不少臨床醫(yī)生為了解病情及制定治療方案,往往會多次為患者行腦部影象學(xué)檢查(如頭顱CT,DSA等),從而使不少患者承受不小的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給治療也帶來困難。目前普遍認(rèn)為,SAH發(fā)生后CVS的發(fā)生率約為10%~60%左右,可見仍有相當(dāng)不少SAH患者不會發(fā)生CVS。因此積極探索哪些SAH患者易于發(fā)生CVS,并盡早采取預(yù)防和治療措施仍具有十分重要的意義。本文就這方面的進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行綜述。

        【關(guān)鍵詞】 腦血管痙攣;蛛網(wǎng)膜下腔出血;頭痛發(fā)作;意識障礙

        【中圖分類號】R543

        【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

        【文章編號】1005-0019(2020)22-298-02

        1 CVS的危險因素

        1.1 低齡 低齡是CVS易發(fā)的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn),年齡<50歲的低齡人群易發(fā)生癥狀性腦血管痙攣。Reilly等認(rèn)為,年齡在4O~59歲的SAH患者更易發(fā)生。低齡者不僅易發(fā)CVS,而且一旦發(fā)生,往往較為嚴(yán)重。重度CVS組的年齡明顯小于無CVS組和輕中度CVS組的年齡,并認(rèn)為年齡與CVS程度呈弱負(fù)相關(guān)。出現(xiàn)上述情況,主要是因為低齡者不存在腦動脈硬化或較輕,對引起腦血管收縮的物質(zhì)如內(nèi)皮素,5-羥色胺等較為敏感所致。這是目前的普遍看法。

        1.2 出血量大(Fisher分級≥Ⅲ級) 出血量大不僅是引起CVS發(fā)生的危險因素,同時也影響CVS病情的嚴(yán)重程度。目前,多采用Fisher分級(頭顱CT掃描所見,Ⅰ級:未發(fā)現(xiàn)血液;Ⅱ級:血液厚度<1 mm,遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔:Ⅲ級:出血層厚度>1 mm;Ⅳ級:伴腦實質(zhì)血腫或腦室積血)判斷出血量之大小研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)isher 分級Ⅲ~Ⅳ級患者CVS發(fā)生率明顯高于Fisher 分級Ⅰ~Ⅱ級者。而發(fā)生重度CVS的患者中,發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)血腫即Fisher Ⅳ級者遠(yuǎn)高于輕中度CVS及無CVS者[4]。因此,遇到Fisher分級≥Ⅲ級的SAH患者務(wù)必引起重視。

        1.3 動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤是SAH最常見的病因。107例有動脈瘤的SAH患者中,發(fā)生痙攣66例,占61.7%;非動脈瘤性SAH患者39例,發(fā)生痙攣2例,占5.1%,兩者差異明顯,因此認(rèn)為CVS的發(fā)生與動脈瘤的存在密切相關(guān)。

        2 CVS的內(nèi)科防治

        2.1 藥物防治

        2.1.1 鈣離子拮抗劑 尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2 +拮抗劑。該藥可以通過抑制Ca2 +內(nèi)流,松弛血管平滑機發(fā)揮抗CVS作用。新近薈萃分析顯示,尼莫地平能夠顯著減少SAH后DCI癥狀及CVS所致的死亡和傷殘;且尼莫地平防治SAH后CVS安全有效。

        2.1.2 自由基清除劑 依達(dá)拉奉是目前應(yīng)用較為廣泛的自由基清除劑,近年來用于防治CVS也收到了良好效果。動物實驗表明,依達(dá)拉奉能有效防治CVS。臨床研究發(fā)現(xiàn),該藥可有效的降低氧自由基水平,緩解遲發(fā)性CVS;并且改善SAH患者神經(jīng)功能缺失癥狀和傷殘程度。

        2.1.3 其他 罌粟堿是一種鴉片類生物堿,對血管,心臟或其他平滑肌具有非特異性松弛作用,可以擴(kuò)張血管,解除血管及平滑肌痙攣。該藥用于防治CVS取得良好效果。動物實驗表明,早期鞘內(nèi)注射罌粟堿對SAH后實驗性CVS有治療作用。研究發(fā)現(xiàn),鞘內(nèi)注射罌粟堿不僅可以明顯減輕CVS,改善大部分患者的DCI癥狀,并且是安全的。國內(nèi)近年研究發(fā)現(xiàn),鞘內(nèi)應(yīng)用罌粟堿對大部分的SCVS有效,并且無明顯不良反應(yīng)。

        2.2 非藥物防治

        2.2.1 亞低溫 亞低溫治療腦出血及腦梗死療效確切,用于CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。動物實驗表明,33℃~35℃亞低溫能夠顯著降低SAH后CVS的頻度和強度。研究發(fā)現(xiàn),34℃~36℃亞低溫可以減少SAH患者CVS的發(fā)生率,縮短CVS持續(xù)時間,防治CVS。然而,到目前為止,對亞低溫防治CVS的臨床報道并不多見,其確切的作用機制也尚不明確。經(jīng)亞低溫治療后SAH患者血漿中的內(nèi)皮素-1水平顯著下降,并推測,亞低溫可能是通過抑制內(nèi)皮素-1的分泌而緩解CVS的發(fā)生和發(fā)展的;亞低溫可能通過促進(jìn)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)mRNA表達(dá)上調(diào)而達(dá)到防治SAH后CVS的作用的。但上述兩人的觀點并沒有得到更多研究證實。因此,目前對亞低溫防治CVS仍需進(jìn)一步研究。盡管如此,亞低溫療法無疑給CVS的防治開辟了新的思路。

        2.2.2 腦脊液引流、置換 臨床觀察發(fā)現(xiàn),早期腦脊液置換可以迅速改善劇烈頭痛癥狀,降低CVS發(fā)生率。Kwon等認(rèn)為,腦脊液引流能很好的預(yù)防CVS,并改善神經(jīng)功能和預(yù)后。對腦脊液引流置換,目前較普遍做法是:1.常規(guī)腰椎穿刺,測顱內(nèi)壓。對顱內(nèi)壓正常者,緩慢放出腦脊液5.0 ml,緩慢注入等量生理鹽水,如此反復(fù)置換2~3次,最后鞘內(nèi)注射地塞米松2.0~5.0,mg,拔出針心,穿刺部位加壓包扎固定。當(dāng)顱內(nèi)壓>300 mmH2O時,立即快速靜脈滴注甘露醇250 ml,待顱內(nèi)壓降到300 mmH2O時以下后再予引流置換。一般每1~3天1次,視患者具體情況,可酌情置換5~7次。該方法簡單、方便、經(jīng)濟(jì),療效可靠,便于各級醫(yī)院采用。2.腦脊液腰大池引流,監(jiān)測顱內(nèi)壓力。

        2.2.3 中醫(yī)治療 放松訓(xùn)練CD,頭部電針灸療法與綜合物理治療方法可以明顯緩解腦血管痙攣。

        3 展望

        隨著對SAH后CVS認(rèn)知水平的不斷提高,防治CVS的方法越來越多樣化。臨床上,單純采用哪一種辦法和措施,效果有時不甚滿意,因此多采用綜合治療??茖W(xué)技術(shù)在日新月異的發(fā)生變化,相信今后在防治CVS方面會有更多、更好的藥物和措施不斷出現(xiàn)。

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