吳駿 賈占東 馮奕 鄭武 崔云

[摘要] 目的 探討肥胖對(duì)男性不育癥患者精液質(zhì)量與精子DNA完整性的影響。 方法 選擇2018年2月～2019年6月就診于本院男科門(mén)診的男性不育癥患者93例;根據(jù)患者BMI值分組，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體質(zhì)組（n=50），年齡（32.60±3.95）歲，BMI（21.18±1.44）kg/m2;BMI≥28 kg/m2為肥胖體質(zhì)組（n=43），年齡（32.23±5.03）歲，BMI（29.60±1.27）kg/m2。比較兩組患者精子濃度、精液量、精液pH值、PR值、NP值、正常精子百分率及DFI值。結(jié)果 肥胖體質(zhì)組與正常體質(zhì)組精液量比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065，P>0.05）;精子濃度降低[（40.50±23.80）×106/mL，（53.27±35.47）×106/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048，P<0.05）;PR降低[（20.62±7.86）%，（24.76±9.04）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021，<0.05）;正常精子百分率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.080，P>0.05）;DFI值升高[（19.21±6.68）%，（16.20±5.73）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022，P<0.05）。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，精液pH值降低[7.3（7.3，7.5），7.3（7.2，7.4）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006，P<0.01）;NP值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.416，P>0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，患者的BMI值與精液量、精子濃度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與DFI值呈正相關(guān)（P<0.05）;精液量與PR呈正相關(guān)（P<0.05）;精子濃度值與PR呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01）;PR與正常精子百分率呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 肥胖可降低男性精液質(zhì)量，加重精子DNA損傷，是男性生育能力受損的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 肥胖;男性不育癥;精液質(zhì)量;精子DNA完整性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0025-04

[Abstract] Objective To explore the effect of obesity on semen quality and sperm DNA integrity of male patients with infertility. Methods A total of 93 male patients with infertility treated in the outpatient service of the andrology department of our hospital from February 2018 to June 2019 were selected. According to their BMI value， these patients were divided into two groups. In the normal constitution group（n=50）， 18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2， （32.60±3.95） years old， and the BMI was（21.18±1.44） kg/m2; in the obesity constitution group（n=43）， BMI≥28 kg/m2， （32.23±5.03） years old， and the BMI was（29.60±1.27） kg/m2. The sperm concentration， semen volume， semen pH value， PR value and NP value， percentage of normal sperm and DFI value of the two groups of patients were observed and compared. Results According to independent samples t-test， there was no statistical difference in semen volume between the obesity constitution group and the normal constitution group（P=0.065， >0.05）. Compared with that of the normal constitution group， the sperm concentration of the obesity constitution group was lower（[40.50±23.80]×106/mL， [53.27±35.47]×106/mL）， and the differences were statistically significant（P=0.048， P<0.05）; the PR value was smaller（[20.62±7.86]%， [24.76±9.04]%）， and the differences were statistically significant（P=0.021， P<0.05）; there was no statistical difference in the percentage of normal sperm（P=0.080， P>0.05）; the DFI value was greater（[19.21±6.68]%， [16.20±5.73]%）， and the differences were statistically significant（P=0.022， P<0.05）. According to Mann-Whitney U test， the semen pH value of the obesity constitution group was smaller（7.3[7.3， 7.5]， 7.3[7.2， 7.4]）， with significant statistical differences（P=0.006， P<0.01）; there was no statistical difference in NP value（P=0.416， P>0.05）. According to Pearson correlation analysis， the patients' BMI value was negatively correlated with semen volume and sperm concentration（P<0.05） and positively correlated with DFI value（P<0.05）; semen volume was positively correlated with PR（P<0.05）; the value of sperm concentration was significantly negatively correlated with PR（P<0.01）; PR was positively correlated with the percentage of normal sperm（P<0.05）. Conclusion Obesity may lower the quality of men's semen and aggravate the damage to sperm DNA. It is a risk factor for impaired male fertility.

[Key words] Obesity; Male infertility; Semen quality; Sperm DNA integrity

隨著我國(guó)物質(zhì)生活水平的提高，肥胖患者人數(shù)逐年增多?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，并有逐年增多的趨勢(shì)[1]。肥胖不但與代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病等相關(guān)，還可直接或間接地對(duì)男性生育能力產(chǎn)生影響。隨著二胎政策放開(kāi)，我國(guó)育齡男性生育需求劇增。在生育能力的評(píng)估上，精子DNA的完整性對(duì)妊娠的結(jié)局具有指導(dǎo)意義;因?yàn)榫拥腄NA不但與精子的活力、形態(tài)功能密切相關(guān)，而且全程參與受精卵的分裂及胚胎的發(fā)育[2]。因此，我們通過(guò)檢測(cè)患者的精液常規(guī)、精子形態(tài)及DNA完整性，比較肥胖體質(zhì)與正常體質(zhì)患者之間的差異，探討肥胖對(duì)男性生育能力的影響機(jī)制，為臨床診治提供思路與方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自于2018年2月～2019年6月在本院男科門(mén)診就診男性不育癥患者，共93例，其中正常體質(zhì)組患者50例，平均年齡（32.60±3.95）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（21.18±1.44）kg/m2;肥胖體質(zhì)患者43例，平均年齡（32.23±5.03）歲，BMI（29.60±1.27）kg/m2，兩組的年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《男性不育癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》2015版[3]中規(guī)定，夫婦未采取任何避孕措施，正常規(guī)律性生活1年以上，由于男方因素造成女方不育者，稱(chēng)為男性不育。（2）肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）[4]中規(guī)定，BMI為體重/身高2，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合男性不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，不違背醫(yī)學(xué)倫理要求，患者知情同意并自愿加入。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并先天遺傳性疾病或其他器官系統(tǒng)慢性疾病，如卡爾曼綜合征、XXY綜合征、高血壓、糖尿病等;（2）曾有睪丸、精索外傷手術(shù)史;（3）合并泌尿系統(tǒng)感染、梗阻;（4）合并精神系統(tǒng)疾病;（5）睪丸萎縮、生殖道畸形;（6）接觸理化性質(zhì)危險(xiǎn)因素，可損傷生育能力并處于作用期內(nèi);（7）3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)男性不育癥治療者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)? 依從性差不能配合按規(guī)定完成檢查方案者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本采集? 采集精液前禁欲3～5 d，排空小便，洗凈雙手，手淫法采集全部精液于干燥消毒的標(biāo)準(zhǔn)容器內(nèi)，置37℃多維混勻恒溫箱，觀察精液液化時(shí)間，待充分液化后行精液常規(guī)檢查及DNA完整性檢查。。

1.3.2 精液常規(guī)[WHO人類(lèi)精液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)（第5版）[5]]? 精子濃度（≥15×106/mL）、精液量（≥1.5 mL）、精液pH值（≥7.2）、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（Progressive motility rate，PR）（≥32%）、非前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（Non-progressive motility rate，NP）（≥8%）、正常精子百分率（≥4%）。

1.3.3 雙尾彗星實(shí)驗(yàn)方法測(cè)定精子DNA碎片指數(shù)[6]? （DNA fragmentation index，DFI）? 正?！?3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以K-S檢驗(yàn)檢測(cè)資料的正態(tài)性，正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組間正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精液參數(shù)及DFI值比較

肥胖體質(zhì)組與正常體質(zhì)組精液量比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065，P>0.05）;精子濃度降低[（40.50±23.80）×106/mL，（53.27±35.47）×106/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048，P<0.05）;前向運(yùn)動(dòng)精子百分率降低[（20.62±7.86）%，（24.76±9.04）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021，P<0.05）;正常精子百分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.080，P>0.05）;精子DNA碎片指數(shù)升高[（19.21±6.68）%，（16.20±5.73）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者精液pH值、NP比較

經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，精液pH值降低[7.3（7.3， 7.5），7.3（7.2，7.4）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006，P<0.01）;非前向運(yùn)動(dòng)精子百分率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.416，>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，患者的BMI值與精液量、精子濃度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與DFI值呈正相關(guān)（P<0.05）;精液量與PR呈正相關(guān)（P<0.05）;精子濃度值與PR呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01）;PR與正常精子百分率呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肥胖是一種日益流行的疾病，也是生殖年齡男性的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，肥胖對(duì)男性生殖的影響及其中的機(jī)制是目前男科學(xué)研究的熱點(diǎn)。男性肥胖定義為體脂率超過(guò)25%，并且BMI超過(guò)28 kg/m2，BMI是肥胖的主要指標(biāo)。BMI高的男性比正常體重的男性患不育癥的風(fēng)險(xiǎn)高，通過(guò)對(duì)52 395名農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，其中有1329名患有與BMI相關(guān)的不育癥，BMI均高于臨界值3個(gè)單位[7]。肥胖癥會(huì)引起性發(fā)育遲緩[8];肥胖青少年的性發(fā)育明顯落后于同齡的正常體重青少年，其陰莖的自然長(zhǎng)度和睪丸的平均容積均小于后者[9];肥胖人群中勃起功能障礙的患者是正常體重人群的1.3倍，過(guò)少的性生活次數(shù)也是不育的重要因素[10-11];肥胖患者常合并睡眠-呼吸暫停綜合征（Sleep apnea syndrome，SAS），可影響夜間睪酮的正常分泌，睪酮水平隨SAS的嚴(yán)重程度呈比例降低，最終影響精子的生成，表現(xiàn)為男性生殖功能低下[12];另外，高血脂對(duì)精子功能有不利影響，高膽固醇、高磷脂質(zhì)常導(dǎo)致精子頂體及頭端結(jié)構(gòu)不完整[13];高血糖可使精子的氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，進(jìn)而損傷精子DNA完整性，最終引起生育力下降[14]。肥胖通過(guò)以上因素直接或間接地降低男性生育能力。

精液質(zhì)量是男性生育能力的客觀評(píng)價(jià)因素。本研究證實(shí)肥胖體質(zhì)較正常體質(zhì)不育患者，精液pH值降低，精子濃度降低，前向運(yùn)動(dòng)精子百分率降低;而非前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、正常精子百分率兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。茍江等[15]就BMI對(duì)精子質(zhì)量及性激素水平的影響進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于超重人群，F(xiàn)SH、LH水平可能與BMI有一定關(guān)系，而對(duì)于肥胖人群，BMI的增高可能影響精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子、總活力、LH水平，從而影響生育能力。多項(xiàng)研究[16-17]發(fā)現(xiàn)并認(rèn)為隨著B(niǎo)MI的升高，男性生殖激素及精漿中氧化應(yīng)激狀態(tài)的變化，表現(xiàn)為與精液質(zhì)量的相關(guān)性，可能是肥胖男性不育的影響因素。而彭媛紅等[18]通過(guò)探究高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖引起C57BL/6小鼠精子線粒體損傷及活動(dòng)力低下的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)肥胖能夠引起精子線粒體功能損傷，從而導(dǎo)致精子活動(dòng)力及前向運(yùn)動(dòng)精子百分?jǐn)?shù)低下，最終損傷雄性的生殖功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)肥胖可加重不育癥患者精子DNA損傷。精子DNA完整性是正常受精及父系遺傳信息傳遞給子代的先決條件，輕度精子DNA的損傷并不影響卵子受精，而重度精子DNA損傷，超出了卵母細(xì)胞和胚胎的DNA修復(fù)能力時(shí)，就會(huì)影響受精后胚胎的發(fā)育，導(dǎo)致胚胎DNA碎片增多，阻滯卵裂球發(fā)育，降低囊胚形成率和著床率[19]。目前，許多基于人和動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究均表明，肥胖癥與精子DNA損傷的增加密切相關(guān)。曾有研究者使用染色質(zhì)結(jié)構(gòu)試驗(yàn)測(cè)定染色質(zhì)的完整性，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的男性與體重正常的男性比較，其精子損傷比例明顯增高[20]。Dupont等[21]也發(fā)現(xiàn)男性肥胖癥患者精子DNA損傷的發(fā)生率較正常男性增高，BMI值的增加與線粒體活性和前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)的降低及DNA斷裂的增加有關(guān)。Chavarro等[22]通過(guò)檢測(cè)483例不育門(mén)診男性患者的精子DNA完整性與血清生殖激素水平來(lái)確定BMI與精液質(zhì)量的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)BMI≥35 kg/m2的患者精子DNA損傷率明顯升高，而在BMI<35 kg/m2的患者中DNA損傷率與體重不相關(guān)。

肥胖對(duì)DFI的影響主要與陰囊溫度升高及睪丸氧化應(yīng)激（Oxidative stress，OS）有關(guān)。陰囊溫度升高不但會(huì)影響成熟的精子，導(dǎo)致小鼠的精子計(jì)數(shù)降低、睪丸重量減輕和精子受孕能力下降，還會(huì)影響精母細(xì)胞和早期精子，引起細(xì)胞凋亡和自噬，DNA損傷和活性氧（Reactive oxygen species，ROS）的生成等[23]。精液的ROS主要來(lái)源于精液巨噬細(xì)胞，精子在遭受氧化損傷的過(guò)程中，精子DNA缺乏體細(xì)胞DNA的修復(fù)機(jī)制，所以精子DNA損傷后的修復(fù)能力較差。肥胖患者常出現(xiàn)OS增加[24]。如果機(jī)體內(nèi)ROS產(chǎn)生過(guò)多，超出精子有限的抗氧化防御水平，就會(huì)誘發(fā)精子DNA氧化應(yīng)激損傷。精子質(zhì)膜富含不飽和脂肪酸，當(dāng)精子核DNA發(fā)生氧化應(yīng)激時(shí)，其可與ROS清除酶反應(yīng)，質(zhì)膜的流動(dòng)性和完整性受到破壞，最終導(dǎo)致精子核DNA損傷[25]。

綜上所述，本研究證實(shí)肥胖體質(zhì)較正常體質(zhì)不育患者精液質(zhì)量降低，精子DNA損傷程度增高。肥胖癥對(duì)精子DNA的損傷是導(dǎo)致男性受精障礙和流產(chǎn)等較為嚴(yán)重后果的重要因素，其中涉及到多種機(jī)制，給臨床的診治帶來(lái)一定的難度。減肥或其他藥物能否提高男性生育能力，值得進(jìn)行進(jìn)一步的臨床與實(shí)驗(yàn)研究及探索。

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（收稿日期：2020-04-13）