劉 劍

（1.南京大學(xué) 公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心，江蘇南京 210093；2.金陵科技學(xué)院 商學(xué)院，江蘇南京 211169）

一、引言

2015年7月，國務(wù)院《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》明確提出要大力發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)積極參與到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中。同年，國務(wù)院印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，提出要積極采用新技術(shù)，推動健康大數(shù)據(jù)、健康信息服務(wù)及智慧醫(yī)療服務(wù)等惠及全民健康的醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用。2018年9月11日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等三個互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專項規(guī)范的重磅文件，進一步界定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的范疇，并明確要對涉及診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)核心業(yè)務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)實行分類管理。

目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)正處于一個高速發(fā)展階段，全國有2000多家醫(yī)療機構(gòu)開展了遠程診療服務(wù)。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格高低很大程度上影響著人們對這種醫(yī)療服務(wù)形式的接受度與需求量，同時也直接決定了醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)企業(yè)對該項服務(wù)的提供意愿與提供量。采取科學(xué)合理的互聯(lián)網(wǎng)價格管理手段，有利于優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，有利于有效延伸、放大醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，有利于推進分級診療和促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進而為廣大群眾提供更為便捷、及時的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

二、我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理的現(xiàn)狀

（一）我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理的相關(guān)政策

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)包括以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的遠程會診、遠程治療和監(jiān)測、在線疾病診斷等多種醫(yī)療服務(wù)，是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，因此對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價格管理也處于探索階段。目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理的主體主要包括各級政府、衛(wèi)生行政管理部門、發(fā)展和改革委員會、人力資源與社會保障局、財政局等，由這些行政管理部門相互協(xié)調(diào)制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格的管理政策。[1]在我國開展最為廣泛的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是遠程會診、遠程治療等項目，早在1999年衛(wèi)生部就下發(fā)了 《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》，規(guī)定對遠程醫(yī)療會診實行分級管理，由各省級衛(wèi)生行政管理部門與物價部門共同確定其收費標(biāo)準(zhǔn)。[2]同年國家計委辦公廳《關(guān)于衛(wèi)生專用網(wǎng)遠程醫(yī)療服務(wù)收費的批復(fù)》，列出了衛(wèi)生專用網(wǎng)遠程醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)會診等級、會診類型及會診時間進行收費，如常規(guī)實時動態(tài)三級會診的出診為每30分鐘2000元。在2014年與2018年國家衛(wèi)生行政管理部門又下發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》及 《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范 （試行）》，對遠程醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范與管理。

表1 國家關(guān)于遠程醫(yī)療服務(wù)及收費方面的政策

（二）我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目的構(gòu)成

從我國對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)收費的相關(guān)政策來看，主要是根據(jù)服務(wù)項目的不同進行收費?？傮w來說，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目由遠程會診、遠程診斷、遠程監(jiān)測、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診等四大類構(gòu)成。

1.遠程會診類:包括遠程單學(xué)科會診、遠程多學(xué)科會診、同步遠程病理會診、非同步遠程病理會診、切片數(shù)字轉(zhuǎn)換及上傳、遠程影像會診、遠程中醫(yī)辨證論治會診等項目。

2.遠程診斷類:包括遠程影像診斷（CR、DR）、遠程影像診斷(CT、MRI)、遠程心電診斷、遠程超聲診斷、遠程檢驗診斷、遠程病理診斷等項目。

3.遠程監(jiān)測類:包括遠程心電監(jiān)測、遠程胎心監(jiān)測、遠程血壓監(jiān)測、遠程血糖監(jiān)測等項目。

4.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診及其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診診察費等項目。

（三）我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格的主要管理方式

目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理主要是依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目的不同進行分類管理。各省份根據(jù)本地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的開展?fàn)顩r，制定相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理手段與收費標(biāo)準(zhǔn)。

1.大部分公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格實行政府指導(dǎo)價。如四川、貴州、寧夏、江蘇等省份在完善醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間遠程會診類、遠程診斷類項目內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，明確了公立醫(yī)院實行政府指導(dǎo)價的項目為遠程診查類、遠程診斷類及遠程會診類價格。

2.少部分公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格實行市場調(diào)節(jié)價。原四川省衛(wèi)計委在《關(guān)于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格的通知》中規(guī)定，新增的、醫(yī)生直接與患者間的遠程監(jiān)測及其他類項目價格實行市場調(diào)節(jié)價。江蘇省在《關(guān)于制定部分“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目試行價格的通知》中明確規(guī)定:遠程多學(xué)科會診中邀請方和受邀方為省外和境外的，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目由醫(yī)院自主定價；遠程監(jiān)測服務(wù)項目也由醫(yī)院自主定價。廣東省提出，對需求個性化較強、競爭比較充分的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價。云南明確提出，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢服務(wù)項目在群眾自愿選擇的基礎(chǔ)上實行市場調(diào)節(jié)價。

表2 各地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理方式

三、目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理的難點

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者及第三方企業(yè)，價格管理對象較復(fù)雜

與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)一般僅僅涉及患者、醫(yī)療服務(wù)提供方及醫(yī)院、醫(yī)生等主體不同，按照2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》等3個文件對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念界定，其中，遠程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)之間使用本機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為患者提供遠程會診和遠程診斷，涉及的主體包括邀請方與受邀請方醫(yī)療機構(gòu)、雙方的醫(yī)務(wù)人員及患者等；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)直接為患者提供服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢服務(wù)則涉及到提供互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺的第三方以及醫(yī)生和患者。由于涉及了多個利益主體，其價格管理的復(fù)雜程度更高、難度更大。

（二）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目繁多，但目前納入管理的項目較少，管理存在缺失

目前開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)范圍非常廣泛，包括以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的在線疾病咨詢、遠程會診、遠程診斷、遠程監(jiān)測和康復(fù)、電子處方、電子健康檔案、健康教育及疾病風(fēng)險評估等。從目前各地方政府出臺的相關(guān)政策來看，列入管理的項目不超過20項，主要涉及公立醫(yī)院遠程醫(yī)療服務(wù)項目收費，少部分地方政府對互聯(lián)網(wǎng)診療及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的價格提出了相應(yīng)管理措施。同時，對于遠程醫(yī)療服務(wù)收費，大多地方政府僅僅明確了收費標(biāo)準(zhǔn)，對服務(wù)項目的細分內(nèi)容劃分還不夠清晰。如貴州省的同步遠程病理會診項目服務(wù)內(nèi)涵僅為“通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膶崟r醫(yī)院之間的病理會診”，沒有明確病理會診專家組的主持醫(yī)師職稱及邀請方與受邀方醫(yī)療機構(gòu)的具體服務(wù)內(nèi)涵。

醫(yī)療服務(wù)價格的高低不僅在很大程度上影響著人們對這種醫(yī)療服務(wù)形式的接受度與需求量，同時也會影響到醫(yī)療機構(gòu)提供該項服務(wù)的意愿。如果沒有制定具體的收費標(biāo)準(zhǔn)或明確的管理辦法，將會制約部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目的開展。如目前開展的遠程監(jiān)測類醫(yī)療服務(wù)，大多為單一項目收費，而遠程重癥監(jiān)控包含多項監(jiān)測內(nèi)容，其服務(wù)可以使患者不離開病床就能24小時得到遠端城市大醫(yī)院或上一級醫(yī)院專家及醫(yī)護人員的持續(xù)監(jiān)護，可以實現(xiàn)大醫(yī)院病床的跨地區(qū)延伸，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率。另外，隨著我國老齡化的加劇，遠程家庭健康護理可以通過遠程醫(yī)療服務(wù)醫(yī)護團隊同時監(jiān)護多名患者，在患者家中完成對其監(jiān)護、康復(fù)和保健，這種服務(wù)模式將會在今后獲得較大發(fā)展空間。但目前我國針對這兩類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目尚沒有制定明確的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格管理辦法，致使相關(guān)服務(wù)難以開展。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理手段不健全，價格監(jiān)督機制亟待完善

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)過程中，由于患者與醫(yī)生不直接接觸，主要是通過網(wǎng)絡(luò)進行診斷、提出診療方案，鑒于疾病的復(fù)雜性、患者個體的差異性及網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)南拗疲哟罅酸t(yī)療難度與風(fēng)險。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的占比一直不大，其價格管理延用了一般醫(yī)療服務(wù)的管理辦法，與之密切相關(guān)的法律、管理細則、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范等制度建設(shè)嚴重滯后?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格已經(jīng)成為政府調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)和患者經(jīng)濟利益的主要手段，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成本核算及價格監(jiān)督機制迫在眉睫。

四、完善我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格管理的對策建議

（一）依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)目的及對象的不同進行分類管理

根據(jù)服務(wù)對象及服務(wù)內(nèi)容，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格實行分類管理。（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的補充與延伸，為實現(xiàn)提供醫(yī)療服務(wù)公平可及性及應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，充分體現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的公益性，可以面向特定區(qū)域、特定人群實行政府定價或提供無償互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。（2）對于涉及醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格仍然實行政府指導(dǎo)價，少數(shù)特別項目實行醫(yī)院自主定價。（3）對于網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號、在線健康咨詢服務(wù)等不涉及醫(yī)療核心的業(yè)務(wù)，根據(jù)國家相關(guān)文件被排除在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療概念之外，這部分醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)完全由市場決定。

（二）構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格層級管理制度，完善定價機制

建立國家、省、市三級政府層級管理制度，積極完善各利益相關(guān)者參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格決策流程，特別是作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院，應(yīng)獲得參與價格調(diào)研和定價決策的權(quán)利，使醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保部門、網(wǎng)絡(luò)運營商、行業(yè)組織等各利益相關(guān)主體都能參與到價格決策過程，最終制定出合理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格。

科學(xué)核算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本，做到價格與實際成本相匹配。尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，改變目前遠程醫(yī)療服務(wù)中電信運營商收取了大部分費用、醫(yī)院只收取很少一部分會診咨詢費用的現(xiàn)狀。[3]對同一地區(qū)不同等級醫(yī)院、不同技術(shù)職稱醫(yī)務(wù)人員的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)實行差異性定價原則。

（三）細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目定價標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容，推進按病種付費

國家應(yīng)盡快出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)定價原則等指導(dǎo)性政策文件，以便于各省份相關(guān)部門根據(jù)指導(dǎo)原則制定相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，出臺相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范。根據(jù)省、市、縣、鄉(xiāng)不同級別，醫(yī)師職稱高低，影像、病理等不同?？?，細化收費方法及標(biāo)準(zhǔn)。如江蘇省規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診診察費依據(jù)醫(yī)師職稱的不同分為普通門診診查費、副主任醫(yī)師門診診查費、主任醫(yī)師門診診查費和享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家門診診查費等四類，每一類中又根據(jù)醫(yī)院的不同級別分為三類醫(yī)院與二類醫(yī)院兩種不同的收費標(biāo)準(zhǔn)，同時細化了具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。

推進遠程重癥監(jiān)控、遠程家庭健康護理等服務(wù)項目的開展，采用按病種付費的方式?？梢愿鶕?jù)患者年齡、會診情況、治療方式、疾病嚴重程度、合并癥并發(fā)癥以及療效等多種因素，將診斷相近、醫(yī)療費用相近、治療手段相近的患者分入若干病組，由醫(yī)保予以定額付費，[4]進一步推進分級診療，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。

（四）加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

與一般消費品不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)，特別是涉及醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的遠程醫(yī)療服務(wù)具有公益性，必須堅持社會效益和經(jīng)濟效益并重，充分發(fā)揮政府在價格監(jiān)督管理中的主導(dǎo)作用。[5]政府通過制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格政策、規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場及法制監(jiān)管，以及對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)單位進行成本測算和監(jiān)督考核，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格公平合理，在維護互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者利益的同時，切實保護互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)接受者的利益。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)迅速發(fā)展的最終結(jié)果就是:廣大患者和有醫(yī)療需求的健康群體可以更直接、更方便、更廣泛地參與到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)活動中，通過建立完善的價格信息披露機制，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者自覺接受各方面監(jiān)督。