郭楚鋒 郭 娟

(1 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，株洲市 412000，電子郵箱:g39nt3@163.com；2 湖南株洲市天元區(qū)嵩山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，株洲市 412000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要治療方法，時間窗內(nèi)可快速恢復靶血管血供，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善患者心功能和遠期生存預后，已成為多個指南推薦的Ⅰa級證據(jù)[1]。ACS如果不能得到及時有效的治療，極易出現(xiàn)心律失常和泵衰竭，死亡率明顯增加。研究顯示，ACS合并泵衰竭患者早期應用正性肌力藥物能夠顯著地改善心功能，降低死亡率[2]。正性肌力藥物主要有強心苷類(洋地黃)、磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))、鈣增敏劑(左西孟旦)[3]、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑(重組人腦利鈉肽，recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP)[4]，因各藥物的干預靶點不同，臨床上有時會聯(lián)合用藥[5]。但針對ACS患者急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭早期應用正性肌力藥物是否獲得較好的臨床療效，以及選擇何種正性肌力藥物，臨床尚無統(tǒng)一標準。本研究比較左西孟旦與rh-BNP治療ACS患者經(jīng)急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月在我院行急診PCI治療后繼發(fā)泵衰竭的74例ACS患者作為研究對象，納入標準：(1)符合ACS診斷標準[6]，有急診PCI治療指征；(2)術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生泵衰竭，診斷依據(jù)[7]主要包括心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ，B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)>500 pg/mL，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，收縮壓<90 mmHg或(和)舒張壓<60 mmHg；(3)PCI順利完成，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥；(4)PCI術(shù)前無明顯泵衰竭；(5)取得患者或家屬的知情同意，按要求完成治療和隨訪；(6)臨床資料完善。排除標準：(1)合并心肌炎、心肌病患者；(2)嚴重肺、肝腎功能障礙患者；(3)術(shù)前溶栓史，抗血小板或抗凝禁忌患者；(4)不能遵醫(yī)囑規(guī)律用藥患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各37例，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情且自愿簽署相關(guān)同意書。

表1 兩組患者的基線資料的比較

1.2 治療方法 所有患者入院完善相關(guān)檢查，由同一手術(shù)醫(yī)生和護理團隊根據(jù)PCI標準流程進行手術(shù)，術(shù)前和術(shù)后強化抗血小板、抗凝、降脂、控制血壓和血糖等藥物治療。

對照組采用左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20110104，規(guī)格：5 mL:12.5 mg)治療，具體用法：初始劑量6 μg/kg，靜脈注射10 min，然后采用微量泵以0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入，持續(xù)48 h。觀察組采用rh-BNP(商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規(guī)格：0.5 mg：500 μg)治療，具體用法：初始劑量1.5μg/kg彈丸式90 s內(nèi)靜脈注射完畢，然后按0.0075 μg/(kg·min)經(jīng)微量泵靜脈持續(xù)滴注48 h。必要時兩組可結(jié)合主動脈球囊反搏術(shù)治療，或采用其他抗心衰竭基礎(chǔ)藥物如利尿、硝普納、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮等治療。治療6～8周。

1.3 觀察指標 治療前和治療7 d后檢測兩組LVEF、血清BNP水平；記錄兩組多巴胺用量和平均住院日；隨訪6個月，觀察兩組主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發(fā)生率和再住院率。(1)LVEF：采用美國GE公司Vivid E9彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭頻率2.5～4.5 MHz?；颊呷∽?，探頭置于心尖部，在竇性心律下依次獲取心尖長軸、心尖四腔及心尖兩腔的二維圖像，鎖定心尖四腔切面，簡化雙平面Simpson法計算LVEF。(2)BNP：采集清晨空腹外周肘靜脈血10 mL于抗凝管中，2 000 r/min離心10 min取上層血清，-80℃保存待檢，采用放射免疫法檢測BNP水平，試劑購自上海輿普生物醫(yī)藥有限公司(批號：20191201)，嚴格按照說明書步驟進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后LVEF和血清BNP水平的比較 治療前，兩組LVEF和血清BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組LVEF均較治療前升高，血清BNP水平均較治療前降低(均P<0.05)，但兩組LVEF和血清BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF和血清BNP水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者多巴胺用量和平均住院日的比較 兩組患者術(shù)后7 d多巴胺用量和平均住院日比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者多巴胺用量和平均住院日的比較(x±s)

2.3 兩組患者MACEs和再住院率的比較 隨訪6個月，兩組MACEs發(fā)生率和再住院率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者MACEs和再住院率的比較[n(%)]

3 討 論

早期行PCI能夠降低ACS患者繼發(fā)泵衰竭的發(fā)生率，或是改善泵衰竭患者的心功能，提高臨床療效，但是尚不能完全逆轉(zhuǎn)凋亡或壞死的心肌[8]，且挽救瀕臨壞死的心肌還需要一定時間[9]，因此，不能快速或完全逆轉(zhuǎn)ACS進程，對疾病本身導致的炎癥反應、氧化應激、能量代謝障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌激活等不能很好地干預[10-11]。ACS急診PCI治療還可能誘發(fā)冠脈血流紊亂，增加圍術(shù)期心肌梗死或慢血流的風險和PCI術(shù)后泵衰竭發(fā)生概率[12]。因此，PCI術(shù)后需要高度警惕繼發(fā)泵衰竭的發(fā)生，并積極探索科學、有效的抗心衰方案，提高患者預后。

正性肌力藥物通過拮抗影響心肌功能的多種內(nèi)源性機制，恢復心肌功能，改善冠脈血流，有效拮抗和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進程，在改善心功能方面有積極的作用。左西孟旦通過與肌鈣蛋白C結(jié)合，促使構(gòu)象轉(zhuǎn)變，增強心肌收縮力，改善血流動力學[13]，同時可有效抑制機體炎癥反應，具有抗氧化、抗凋亡、抗心肌頓抑、抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活等效應[14]，還可以擴張外周血管和冠狀動脈血管，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增加心臟泵血功能，促使心肌功能恢復[15]。rh-BNP與內(nèi)源性BNP結(jié)構(gòu)和功能一致，可平衡擴張全身動靜脈和肺動脈，具有利鈉、利尿的作用，可以拮抗交感神經(jīng)、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[16-17]。兩種藥物作用于不同靶點，均能恢復受損心肌及心臟泵血功能，從而減輕心衰癥狀，改善患者預后，降低圍術(shù)期并發(fā)癥[18]。有研究證實，左西孟旦和rh-BNP在心衰治療中均有較好的療效和安全性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組LVEF和血清BNP水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且兩組多巴胺用量和住院日，以及MACEs發(fā)生率和再住院率比較差異亦無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但治療后兩組LVEF值較治療前升高，血清BNP水平較治療前降低(P<0.05)。這提示左西孟旦和rh-BNP在治療ACS患者急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭具有相似的療效，均可以改善心功能，促進患者康復。筆者認為ACS患者急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭應盡早應用正性肌力藥物，可改善患者心功能，而左西孟旦和rh-BNP在減少MACEs發(fā)生率和再住院率方面效果相當。研究顯示，左西孟旦和rh-BNP治療的并發(fā)癥均較少，常見有低血壓、電解質(zhì)紊亂、PCI相關(guān)心肌梗死、惡性心律失常以及心源性猝死，主要與用藥劑量、輸注速度以及個體間藥物敏感性有關(guān)[21]。因此，在臨床上需要嚴格按照說明書劑量使用，過量用藥易導致低血壓和心律失常，用量不足又可能導致療效不佳[22]。

綜上所述，左西孟旦和rh-BNP均可改善ACS患者急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭的心功能，臨床效果相當。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，而影響抗心衰治療效果的因素較多，如是否聯(lián)合動脈血壓及基礎(chǔ)抗心衰藥物，各藥物間是否產(chǎn)生協(xié)同作用等，因此，還需要進一步研究以論證其結(jié)論。