崔智超，敖鳳敏，王淑麗，杜 金，顧少光，呂博杰

1聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院 骨科，河北承德 067000；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科，北京100853

退行性腰椎滑脫是臨床上引起腰腿痛的常見疾病之一，常見于50歲以上的人群，女性較男性更常見，滑脫常見于L4/5節(jié)段[1]。腰椎后路融合固定術(shù)是治療退行性腰椎滑脫的主要方式[1-2]。該手術(shù)可以解除椎板、椎間盤、增生的骨質(zhì)以及韌帶對于神經(jīng)的壓迫，復(fù)位滑脫的椎體，恢復(fù)椎間隙高度以及椎間孔大小[3]。如何減少術(shù)中出血是每名脊柱外科醫(yī)生都要面對的問題。對于脊柱手術(shù)前使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)減少術(shù)中出血已有普遍共識，但缺乏其是否能更好地減少圍術(shù)期出血的相關(guān)研究[4-5]。本次研究意在對比單獨(dú)使用TXA及聯(lián)合使用TXA和流體明膠(Surgiflo)減少退行性腰椎滑脫患者圍術(shù)期出血的效果。

資料與方法

1 資料來源 選取2013年3月- 2017年3月聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院骨科收治的65例退行性腰椎滑脫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)退行性腰椎滑脫；2)L4/5為責(zé)任間隙，有明顯的腰部及神經(jīng)根性癥狀；3)接受一期腰椎后路融合固定手術(shù)治療；4)有完整的圍術(shù)期資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有其他脊柱疾病；2)峽部裂滑脫。

2 治療與分組 所有患者接受腰椎后路滑脫復(fù)位融合固定手術(shù)。全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，兩組均將15 mg/kg的TXA溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。X線定位L4/5間隙，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露手術(shù)節(jié)段。于L4、L5椎體椎弓根置入4枚螺釘，切除L4大部分及L5上端部分椎板，切除L4雙側(cè)上關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，充分減壓顯露神經(jīng)根及硬膜囊。神經(jīng)拉鉤牽拉硬膜囊顯露椎間盤，切除椎間盤組織，絞刀和刮勺處理L4/5間隙上下終板顯露骨質(zhì)。安裝合適的鈦棒，復(fù)位L4椎體，適度撐開椎間隙，預(yù)緊螺帽。將填充自體骨粒的融合器植入椎間隙，沖洗止血后放置引流管、閉合傷口、包扎。術(shù)中椎管內(nèi)靜脈叢出血或骨面滲血等情況。TXA組：使用腦棉壓迫出血面，最終達(dá)到止血效果；其后在術(shù)中使用自體血回收吸引器，當(dāng)回收液可以成功分離自體血時，將自體血回輸給患者。TXAS組(TXA+Surgiflo)：將配好的Surgiflo(與2 ml 0.9%氯化鈉注射液混勻)噴涂于出血面，用濕潤的腦棉片或紗布壓塞覆蓋3 min，如止血不成功，重復(fù)此操作，成功之后用吸引器吸出所有Surgiflo。止血成功標(biāo)準(zhǔn)：處理后出血處未見明顯滲血。拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)：24 h引流量≤40 ml時可以拔除引流管。所有患者手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)由同組兩名主治醫(yī)師共同記錄和分析。

3 主要分析指標(biāo) 1)術(shù)前基礎(chǔ)資料：比較兩組患者年齡、性別、術(shù)前血紅蛋白量、術(shù)前收縮壓、術(shù)前凝血指標(biāo)。2)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、3 min及5 min止血成功率、止血3 min內(nèi)的引流量、自體血回輸例數(shù)、術(shù)后血紅蛋白量、術(shù)后引流量、拔管時間。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(個別有輕微偏態(tài))，以-x±s表示。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前基礎(chǔ)資料比較 TXA組與TXAS組性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白、收縮壓以及術(shù)前凝血指標(biāo)（包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間以及D-二聚體)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 TXA組與TXAS組術(shù)前基礎(chǔ)資料比較Tab. 1 Comparison of preoperative general characteristics between the two groups

2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 TXAS組3 min及5 min止血成功率(success rate of hemostasis，SRH)高于TXA組(P＜0.05)，止血3 min內(nèi)的引流量(bleeding volume during hemostasis，BVH)， 術(shù) 中 出 血 量(blood loss，BL)以及術(shù)后第1天和第2天引流量(postoperative drainage volume，PDV)均 少 于 TXA組(P＜0.05)。TXA組自體血回輸(autologous blood transfusion，ABT) 15例，多于TXAS組的5例(P＜0.05)。兩組術(shù)后第1天和第4天血紅蛋白量、術(shù)后第3天引流量、手術(shù)時間(surgical duration)以及拔除引流管時間(duration of tube drainage，DTD)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 TXA組與TXAS組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative clinical characteristics between the two groups

討 論

外科手術(shù)尤其是脊柱后路的開放手術(shù)，引起體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的功能增強(qiáng)，使原本出血較多的脊柱手術(shù)止血更加困難[6]。TXA可以通過與纖溶酶原的結(jié)合抑制纖溶反應(yīng)的發(fā)生，從而有利于術(shù)中止血[7]。有研究表明，纖溶系統(tǒng)的激活發(fā)生于手術(shù)剛開始的時候，因此脊柱外科醫(yī)生習(xí)慣于在切皮前為患者靜脈滴注TXA，可以有效減少患者手術(shù)中出血量[4,8-10]。有研究表明術(shù)前15 min使用TXA組相較于對照組可以使術(shù)中出血減少49%，術(shù)后引流減少13%，并減少患者術(shù)后輸血的比例[10-12]。也有部分研究表明術(shù)前使用TAX并未明顯減少接受腰椎滑脫或腰椎管狹窄手術(shù)患者術(shù)中出血量，因為這部分患者椎體靜脈叢極為豐富，滑脫椎體對于椎管內(nèi)靜脈叢的壓迫使其內(nèi)部壓力增高，血管壁薄弱，術(shù)中極易破壞出血，因此一旦術(shù)中出血，很難得到控制[4,13-16]。

Surgiflo主要成分是豬源性明膠基質(zhì)新型止血材料，其基質(zhì)可以促進(jìn)血小板黏附和聚集，可直接覆蓋術(shù)中出血部位，迅速啟動體內(nèi)凝血機(jī)制進(jìn)行止血[7,17-18]。其安全性已在神經(jīng)外科等領(lǐng)域中得到證明，其減少手術(shù)出血的有效性在脊柱外科領(lǐng)域也多次被證明，尤其是在術(shù)中對于雙極電凝和骨蠟難以到達(dá)的狹小縫隙中出血的控制具有優(yōu)勢[5,19-22]。

腰椎滑脫患者雖然大多接受單間隙腰椎手術(shù)，但因為椎管靜脈叢內(nèi)部壓力增高、血管壁薄弱、手術(shù)操作易破壞出血、手術(shù)難度高以及術(shù)中出血量往往較單純的單間隙腰椎間盤突出患者術(shù)中出血更多，即使術(shù)前使用TXA有時也不能將術(shù)中出血及時控制[4,23-24]。本次研究中TXAS組在止血3 min內(nèi)的引流量、術(shù)中出血量以及術(shù)后第1天和第2天引流量均少于TXA組，但是術(shù)后第3天引流量對比未發(fā)現(xiàn)明顯差異。證明了Surgiflo減少腰椎滑脫患者圍術(shù)期出血有明顯的效果，減少圍術(shù)期出血的作用可以持續(xù)到術(shù)后48 h，與之前的研究結(jié)論相近[25]。本次研究發(fā)現(xiàn)TXAS組3 min及5 min止血成功率高于TXA組，尤其是在TXAS組中5 min止血成功率為93.94%，與Landi等[5]報道Surgiflo平均止血時間為5 min 34 s結(jié)果相近。術(shù)中成功迅速的止血有助于主刀醫(yī)師正常操作水平的發(fā)揮。其次迅速止血可以為醫(yī)生提供更為清晰的視野，極大降低手術(shù)風(fēng)險。兩組手術(shù)時間對比未發(fā)現(xiàn)明顯差異，與之前的研究結(jié)果不同[22,26]，可能與兩組均在切皮前使用TXA有關(guān)。本次研究中TXAS組自體血回輸比例為15.15%，明顯低于TXA組的46.88%，這與TXAS組術(shù)中出血較少有關(guān)。有文獻(xiàn)表明使用TXA可以有效降低術(shù)后輸血需求[27]。本次研究中所有患者術(shù)后4 d血紅蛋白量均高于90 g/L，因此均未使用同型異體血輸入治療，但TXAS組中更少的病例使用自體血回輸，證明TXAS聯(lián)合Surgiflo比單獨(dú)使用TXA可以進(jìn)一步降低術(shù)后輸血治療的需求。兩組術(shù)后1 d與術(shù)后4 d血紅蛋白量對比未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可能與TXA組術(shù)后更多的患者(46.88%vs15.15%)接受自體血回輸有關(guān)。兩組拔除引流管時間對比沒有明顯差異，與之前的研究結(jié)論相近[26,28]。

綜上，切皮前靜滴TXA與術(shù)中使用Surgiflo作為脊柱外科兩種常用的止血方法，可以有效減少術(shù)中及術(shù)后的出血。脊柱手術(shù)出血量大，切口深，醫(yī)生需要用電凝在神經(jīng)周圍操作止血。電凝止血原理是將電能轉(zhuǎn)化為熱能使血管壁管腔永久閉合，在可以準(zhǔn)確辨別并灼燒出血血管的前提下，雙極電凝有很好的止血效果[29]。但是在脊柱手術(shù)中，操作空間小，過多灼燒血管易使鄰近神經(jīng)損傷，甚至損傷脊髓。使用Surgiflo止血可減少電凝使用頻率，并且因其流體的特性可以滲透到電凝難以達(dá)到的出血部位，實(shí)現(xiàn)椎管內(nèi)安全止血。TXA聯(lián)合使用Surgiflo止血雖然會增加患者醫(yī)療費(fèi)用[25]，但本次研究證明同時使用TXA與Surgiflo較單獨(dú)使用TXA更有助于減少圍術(shù)期的出血量，減少術(shù)后輸血需求，同時可以在術(shù)中更快止血。所以在進(jìn)行脊柱手術(shù)單獨(dú)使用TXA出血難以控制時，推薦聯(lián)合使用Surgiflo，二者止血機(jī)制不同，聯(lián)合使用效果優(yōu)于單獨(dú)使用TXA。本次研究不足之處在于樣本量較少，其次出于安全考慮所有患者均使用TXA，沒有設(shè)置不使用任何止血方法的對照組，因此未體現(xiàn)單獨(dú)使用TXA對于減少圍術(shù)期出血的影響。