姬 濤，高 潔

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 急診科，北京 100853；2北京市通州區(qū)第二醫(yī)院 內(nèi)科，北京 101102

膿毒癥是臨床常見急重癥，病死率極高[1-2]。近年來隨著“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南”的發(fā)布和實(shí)施，膿毒癥的治療水平明顯提高，但整體預(yù)后依然不佳[3-5]。膿毒癥的病理生理特征為感染誘發(fā)不可控制的全身炎癥反應(yīng)，引起組織低灌注、缺氧以及血流動(dòng)力不穩(wěn)定，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能衰竭，甚至死亡，早期識(shí)別并干預(yù)組織低灌注狀態(tài)并發(fā)癥有助于改善整體預(yù)后[6-8]。血清乳酸是細(xì)胞無氧代謝的產(chǎn)物，可反映機(jī)體氧代謝和組織灌注狀態(tài)，且與急重癥患者預(yù)后顯著相關(guān)[9-12]。但臨床中常規(guī)檢測(cè)的血清乳酸清除率對(duì)膿毒癥患者組織低灌注狀態(tài)及預(yù)后是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚無定論。本文采集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診收治的198例膿毒癥患者的臨床資料，分析早期血清乳酸清除率在預(yù)測(cè)膿毒癥患者并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值。

資料和方法

1 資料來源 選取2015年5月- 2017年5月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科就診的膿毒癥患者198例，進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)在急診初診為膿毒癥；2)年齡＞18歲；3)在入急診時(shí)查血清乳酸值，在入急診后6 h再次測(cè)量血清乳酸值。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并急慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、腫瘤、糖尿病和自身免疫??；2)妊娠；3)未檢測(cè)血清乳酸值、臨床病歷資料不完善。膿毒癥的診斷醫(yī)療依據(jù)指南進(jìn)行[13]。所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法 患者入急診后按照膿毒癥治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素、機(jī)械通氣和血液凈化等[14-15]。在患者就診初檢時(shí)檢測(cè)血清乳酸值，在6 h時(shí)再次檢測(cè)血清乳酸值。乳酸清除率計(jì)算公式：

(初始血清乳酸值-第n小時(shí)血清乳酸值)/初始血清乳酸值×100%。

早期血清乳酸清除率為6 h時(shí)乳酸清除率。由1名醫(yī)生基于急診電子病歷系統(tǒng)采集患者的臨床信息，由另外1名醫(yī)師核實(shí)。采集的臨床數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、合并癥、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、就診時(shí)中心靜脈氧飽和度(ScvO2)、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差(PvaCO2)、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等生命體征[16]。

3 預(yù)后分析 對(duì)所有患者進(jìn)行定期電話隨訪，隨訪持續(xù)至出院后90 d或患者死亡。此處，死亡定義為全因死亡。研究主要終點(diǎn)為急診出院后90 d內(nèi)死亡率。研究次要終點(diǎn)為組織灌注狀態(tài)，本研究以ScvO2為組織灌注狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)。分別以單因素分析和多因素分析評(píng)估早期乳酸清除率與膿毒癥患者組織灌注狀態(tài)和臨床預(yù)后的相關(guān)性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，以-x±s表示。正態(tài)資料兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。偏態(tài)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Z)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。本研究統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 患者一般情況 本研究共納入198例膿毒癥患者，其中男性106例，女性92例，平均年齡為(58.6±13.2)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.6±5.8) kg/m2，平均SOFA和APACHEⅡ評(píng)分分別為8.2±2.3和17.8±8.8。198例患者中，73例(36.9%)合并糖尿病，108例(54.5%)合并高血壓病，120例(60.6%)血脂異常。198例急診就診時(shí)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差分別為(62.5±12.5) mmHg、(12.3±3.1) mmHg和(9.8±3.3) mmHg，平均中心靜脈氧飽和度為79.3%±5.8%，早期乳酸清除率均數(shù)為14.2%±9.3%。

2 膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析 在出院90 d的隨訪中，45例(22.7%)死亡。死亡患者的早期乳酸清除率較存活患者低(P＜0.05)。此外，死亡患者的SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均較存活患者高(P＜0.05)。在組織灌注方面，死亡患者的ScvO2明顯較存活患者低，而PvaCO2則明顯高于存活患者(P＜0.05)。此外，年齡、性別、合并癥以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與出院90 d膿毒癥患者死亡無明顯關(guān)聯(lián)。見表1。

3 膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以膿毒癥患者預(yù)后狀況為應(yīng)變量，賦值1=死亡，0=生存。以前述單因素分析(表1)中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。其中部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值或中值進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量，以提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰。各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，可見APACHEⅡ≥18和乳酸清除率＜19%是患者90 d全因死亡的危險(xiǎn)影響因素(P＜0.05)。見表2。

表1 膿毒癥患者出院后90 d全因死亡率相關(guān)因素的單因素分析Tab. 1 General and clinical characteristics of the septic patients

表2 膿毒癥患者出院90 d全因死亡的logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with mortality of septic patients

討 論

膿毒癥是危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，其是以感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)為特征的臨床綜合征，死亡率高達(dá)30%左右[17-19]。本研究對(duì)198例膿毒癥患者進(jìn)行了預(yù)后分析，結(jié)果顯示膿毒癥患者出院90 d后死亡率為22.7%，死亡患者的早期乳酸清除率明顯低于存活患者。膿毒癥的病理生理機(jī)制為感染誘發(fā)不可控制的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加以及乳酸堆積，進(jìn)而引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[20]。因此，乳酸水平可以反映膿毒癥患者組織灌注狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后[21-22]。但單純監(jiān)測(cè)血清乳酸水平只能反映即刻組織氧合狀態(tài)，無法反映機(jī)體對(duì)治療的應(yīng)答以及病情發(fā)展變化狀況[23]。本研究中患者就診時(shí)檢查的初次血乳酸水平與死亡率無關(guān)。因此我們認(rèn)為單純檢測(cè)基礎(chǔ)血乳酸值對(duì)于膿毒癥的預(yù)后判斷意義不大。

血乳酸清除率可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平的變化，彌補(bǔ)了單次血清乳酸測(cè)定的缺陷，可以更好地反映治療反應(yīng)以及病情變化，并且已在危重癥的預(yù)后判斷中得到應(yīng)用[24-25]。膿毒癥患者存在全身組織灌注不足及局部組織低灌注等情況，心肺功能不全則進(jìn)一步降低了氧供，不能滿足機(jī)體代謝需求，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸生成增加；炎癥反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，先激活纖維蛋白溶解機(jī)制后又抑制其活性，引起纖維蛋白凝塊的沉積，導(dǎo)致血流減速、組織器官低灌注，誘發(fā)全身組織缺氧，血乳酸水平升高，其次，膿毒癥患者出現(xiàn)的癲癇發(fā)作及肢體抽搐、應(yīng)激反應(yīng)以及部分藥物、毒物抑制氧化還原酶的產(chǎn)生等均可引起血乳酸升高[26-27]。膿毒癥患者經(jīng)過規(guī)范化治療后，如果血清乳酸得到有效清除，提示患者對(duì)治療反應(yīng)較好，組織灌注得到改善，病情得以恢復(fù)，提示預(yù)后良好，反之亦然[28]。因此乳酸清除率可以作為膿毒癥重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，此結(jié)論在本研究中得到了印證。

早期診斷和治療對(duì)于膿毒癥患者非常重要，可有效提高生存率[29]。因此本研究采用了早期乳酸清除率作為評(píng)估指標(biāo)，即治療6 h時(shí)的乳酸清除率，可以更有效監(jiān)測(cè)早期病情進(jìn)展變化，觀察組織灌注情況，指導(dǎo)早期治療，實(shí)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)[30]。此外本研究的198例膿毒癥患者的早期乳酸清除率均數(shù)為14.2%±9.3%，與國(guó)內(nèi)外同類膿毒癥相關(guān)研究基本一致[31-32]。對(duì)于膿毒癥患者而言，血清乳酸清除率低提示經(jīng)過早期治療后機(jī)體組織灌注和氧代謝無明顯改善，體內(nèi)堆積的乳酸無法被有效清除，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

此外，本研究還對(duì)年齡、性別、合并癥、就診時(shí)生命體征、ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分與膿毒癥患者死亡率的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分與死亡率顯著相關(guān)。ScvO2和PvaCO2被認(rèn)為是反映組織灌注狀態(tài)的指標(biāo)，已被證實(shí)與膿毒癥預(yù)后相關(guān)[21]。而APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分是學(xué)界公認(rèn)的膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，其臨床意義已經(jīng)在多項(xiàng)研究中的到證實(shí)。本研究在多因素分析時(shí)將上述已知因素和早期血乳酸清除率共同納入多因素回歸模型中，發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率(低)也是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步確認(rèn)了早期乳酸清除率在膿毒癥患者預(yù)后判斷中的臨床意義。

ScvO2是反映組織氧攝取率的臨床指標(biāo)，常被用于評(píng)估重癥患者的組織灌注水平，較血清乳酸值更敏感、反應(yīng)更早、更快[33]。因此，本研究以ScvO2反映組織灌注的參考指標(biāo)，分析血清乳酸清除率與ScvO2的相關(guān)性，進(jìn)一步確認(rèn)血清乳酸清除率與ScvO2顯著相關(guān)，能夠反映膿毒癥患者早期組織灌注不足及缺氧狀態(tài)，可用于指導(dǎo)膿毒癥患者的早期治療。

本研究的局限性在于研究設(shè)計(jì)為單中心、小樣本、回顧性研究，本團(tuán)隊(duì)在下一步研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加研究中心，綜合分析膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)因素，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床分類治療。其次本研究未對(duì)早期血乳酸清除率與膿毒癥患者院內(nèi)死亡率的相關(guān)性進(jìn)行分析，本團(tuán)隊(duì)將在下一步研究中對(duì)此進(jìn)行分析。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了早期血清乳酸清除率低明確提示膿毒癥患者預(yù)后不良，在臨床實(shí)踐過程中對(duì)早期血清乳酸清除率低的患者的治療應(yīng)該更加積極，及時(shí)干預(yù)，提高治療水平，最終改善膿毒癥患者預(yù)后。