楊勝利，顧俊鵬，鮑應(yīng)軍，紀(jì)衛(wèi)政，任偉新

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一。中晚期肝癌極易侵犯門靜脈形成門靜脈癌栓，對(duì)于門脈癌栓（PVTT）的肝癌治療措施主要有TACE、TAIC、粒子植入、外科手術(shù)、消融、分子靶向及生物免疫治療等綜合治療手段［1］。 現(xiàn)將我院收治的1 例Ⅳ型門脈癌栓患者采用門靜脈粒子條聯(lián)合血管支架植入術(shù)的治療清況報(bào)道如下。

臨床資料

患者女，57 歲。 肝癌 TACE 術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查入院。 既往慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化。查體：臍周可見“水母頭”樣曲張靜脈，腹部觸診未見異常，移動(dòng)性濁音陰性。 血液檢查：AFP 1 300.77 ng/mL。 增強(qiáng) CT（（2018年9月 6 日））示：肝左葉病灶內(nèi)仍有血供（圖1①）；門脈主干及腸系膜上靜脈癌栓形成；腹腔間隙渾濁；腸管壁增厚、水腫（圖1②）。 為開通門脈癌栓及控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展，向患者家屬告知病清，簽署手術(shù)同意書，于2018年9月7 日行“門脈粒子支架植入術(shù)聯(lián)合TACE”。

治療經(jīng)過：右側(cè)腋中線入路，使用21 G Trocar 針（Argon Medical Devices，美國）穿刺肝右葉門靜脈成功后，使用泥鰍導(dǎo)絲（泰爾茂公司，日本）通過門脈側(cè)支循環(huán)血管進(jìn)入遠(yuǎn)端，引入5 F 單彎導(dǎo)管（康蒂思公司，美國）造影顯示：門脈廣泛側(cè)支循環(huán)血管形成，腸系膜上靜脈，門靜脈主干及其左右支未見顯影（圖 1③）。 于門脈主干植入 1 枚 8 mm×100 mm 的血管支架（強(qiáng)生公司，美國），支架近端位于門脈右支開口處，遠(yuǎn)端位于腸系膜上靜脈內(nèi)，植入腸系膜上靜脈內(nèi)的支架長度為40 mm，再于門脈主干至脾靜脈主干及門脈主干至腸系膜上靜脈主干各植入1 條125I 粒子條（共44 枚粒子）。 造影示門脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈血管開通（圖1④⑤），門脈左支完全閉塞，未行開通。 后再行TACE 治療。 術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，給予保肝、抗凝及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

1 個(gè)月后（2018年10月 18））患者復(fù)查入院，AFP 387.58 ng/mL，增強(qiáng)CT 示：肝內(nèi)病灶仍見不均勻性強(qiáng)化，門脈支架通暢（圖 1⑥），腸管壁水腫、增厚癥狀較前（2018年9月 6日）略改善。 管壁周圍滲出明顯，腹膜炎征象明顯。 再次行TACE 治療控制肝內(nèi)病灶進(jìn)展。

3 個(gè)月后（2018年12月 17 日）患者復(fù)查，AFP 524 ng/mL，增強(qiáng)CT 提示：肝內(nèi)病灶仍見強(qiáng)化，門脈支架通暢，腸管壁未見明顯水腫增厚癥狀，管壁周圍滲出減少，腹膜炎征象較前（2018年10月 18 日）明顯緩解（圖 1⑦）。 建議患者再次行TACE 治療并口服靶向藥物治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因未行TACE 及靶向治療。

5 個(gè)月后（2019年2月 17 日），患者復(fù)查再入院，實(shí)驗(yàn)室檢查AFP＞2 000 ng/mL，增強(qiáng)CT 提示肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)化灶，門脈支架內(nèi)低密度癌栓形成，腸管壁增厚水腫，腹腔及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（圖1⑧），雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 考慮患者病灶進(jìn)展，已無介入治療指征。

6 個(gè)月后（2019年3月 23 日），患者因肝內(nèi)病灶進(jìn)展死亡。

圖1 患者診治過程圖像

討論

HCC 患者合并PVTT 的概率為10%～40%，如不積極診治，中位生存期僅為 2.7～4 個(gè)月［1］。 歐美肝癌指南推薦服用索拉菲尼（sorafenib）和樂伐替尼（lenvatinib）等靶向治療作為一線治療藥物［2］。索拉非尼治療HCC 合并PVTT 的相關(guān)研究顯示中位生存期為 3.1～6.0 個(gè)月［3］。125I 粒子條聯(lián)合門靜脈支架及化療栓塞術(shù)治療HCC 合并PVTT 已在臨床廣泛開展，但該治療僅將Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型門脈癌栓作為納入標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ型門脈癌栓為排除標(biāo)準(zhǔn)。 我國專家共識(shí)建議對(duì)Ⅳ型門脈癌栓患者行化療聯(lián)合放療或中醫(yī)中藥對(duì)癥支持治療［4］。 本例患者明確診斷為Ⅳ型門脈癌栓，治療中成功開通門靜脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈，同步植入125I 粒子條控制癌栓進(jìn)展，提高支架開通率，增加肝內(nèi)血流灌注，再行化療栓塞控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展。 1 個(gè)月后患者再次接受TACE 治療，并且出院后規(guī)律口服替吉奧膠囊抗腫瘤治療，3 個(gè)月后患者復(fù)查CT 顯示門脈支架仍然通暢，腸管壁水腫增厚癥狀消失，周圍滲出癥狀亦較前明顯改善，認(rèn)為植入的125I 粒子發(fā)揮了其控制癌栓進(jìn)展的作用。 但患者肝內(nèi)病灶進(jìn)展，且125I粒子半衰期僅為59.6 d，如不積極診治，支架內(nèi)可能形成癌栓，并且肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展會(huì)加速肝功能衰竭。 此時(shí)應(yīng)積極行TACE、靶向治療聯(lián)合化療等治療，以控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展及降低門靜脈支架內(nèi)瘤栓形成，減輕患者肝功能損害清況，但有限的經(jīng)濟(jì)能力使得患者無法繼續(xù)接受治療。 5 個(gè)月后患者支架內(nèi)癌栓形成，肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展，說明患者停止治療后病灶進(jìn)展加快。 該病例實(shí)施了門脈粒子支架+TACE 治療，以及聯(lián)合化療藥物的化學(xué)治療方法，使患者生存期達(dá)6 個(gè)月。

通過該病例，對(duì)于Ⅳ型門脈癌栓患者，應(yīng)個(gè)體化考慮，實(shí)行包括介入治療在內(nèi)的綜合治療方案，控制肝內(nèi)病灶進(jìn)展的同時(shí)，開通門靜脈，恢復(fù)肝內(nèi)血流灌注，改善肝功能，延長患者生存時(shí)間。