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        粒子支架植入治療Ⅳ型門脈癌栓1 例

        2020-11-30 04:44:20楊勝利顧俊鵬鮑應(yīng)軍紀(jì)衛(wèi)政任偉新
        介入放射學(xué)雜志 2020年11期
        關(guān)鍵詞:癌栓門脈主干

        楊勝利,顧俊鵬,鮑應(yīng)軍,紀(jì)衛(wèi)政,任偉新

        原發(fā)性肝癌(HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一。中晚期肝癌極易侵犯門靜脈形成門靜脈癌栓,對(duì)于門脈癌栓(PVTT)的肝癌治療措施主要有TACE、TAIC、粒子植入、外科手術(shù)、消融、分子靶向及生物免疫治療等綜合治療手段[1]。 現(xiàn)將我院收治的1 例Ⅳ型門脈癌栓患者采用門靜脈粒子條聯(lián)合血管支架植入術(shù)的治療清況報(bào)道如下。

        臨床資料

        患者女,57 歲。 肝癌 TACE 術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查入院。 既往慢性乙型病毒性肝炎,肝硬化。查體:臍周可見“水母頭”樣曲張靜脈,腹部觸診未見異常,移動(dòng)性濁音陰性。 血液檢查:AFP 1 300.77 ng/mL。 增強(qiáng) CT((2018年9月 6 日))示:肝左葉病灶內(nèi)仍有血供(圖1①);門脈主干及腸系膜上靜脈癌栓形成;腹腔間隙渾濁;腸管壁增厚、水腫(圖1②)。 為開通門脈癌栓及控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展,向患者家屬告知病清,簽署手術(shù)同意書,于2018年9月7 日行“門脈粒子支架植入術(shù)聯(lián)合TACE”。

        治療經(jīng)過:右側(cè)腋中線入路,使用21 G Trocar 針(Argon Medical Devices,美國)穿刺肝右葉門靜脈成功后,使用泥鰍導(dǎo)絲(泰爾茂公司,日本)通過門脈側(cè)支循環(huán)血管進(jìn)入遠(yuǎn)端,引入5 F 單彎導(dǎo)管(康蒂思公司,美國)造影顯示:門脈廣泛側(cè)支循環(huán)血管形成,腸系膜上靜脈,門靜脈主干及其左右支未見顯影(圖 1③)。 于門脈主干植入 1 枚 8 mm×100 mm 的血管支架(強(qiáng)生公司,美國),支架近端位于門脈右支開口處,遠(yuǎn)端位于腸系膜上靜脈內(nèi),植入腸系膜上靜脈內(nèi)的支架長度為40 mm,再于門脈主干至脾靜脈主干及門脈主干至腸系膜上靜脈主干各植入1 條125I 粒子條(共44 枚粒子)。 造影示門脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈血管開通(圖1④⑤),門脈左支完全閉塞,未行開通。 后再行TACE 治療。 術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),給予保肝、抗凝及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

        1 個(gè)月后(2018年10月 18))患者復(fù)查入院,AFP 387.58 ng/mL,增強(qiáng)CT 示:肝內(nèi)病灶仍見不均勻性強(qiáng)化,門脈支架通暢(圖 1⑥),腸管壁水腫、增厚癥狀較前(2018年9月 6日)略改善。 管壁周圍滲出明顯,腹膜炎征象明顯。 再次行TACE 治療控制肝內(nèi)病灶進(jìn)展。

        3 個(gè)月后(2018年12月 17 日)患者復(fù)查,AFP 524 ng/mL,增強(qiáng)CT 提示:肝內(nèi)病灶仍見強(qiáng)化,門脈支架通暢,腸管壁未見明顯水腫增厚癥狀,管壁周圍滲出減少,腹膜炎征象較前(2018年10月 18 日)明顯緩解(圖 1⑦)。 建議患者再次行TACE 治療并口服靶向藥物治療,患者因經(jīng)濟(jì)原因未行TACE 及靶向治療。

        5 個(gè)月后(2019年2月 17 日),患者復(fù)查再入院,實(shí)驗(yàn)室檢查AFP>2 000 ng/mL,增強(qiáng)CT 提示肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)化灶,門脈支架內(nèi)低密度癌栓形成,腸管壁增厚水腫,腹腔及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(圖1⑧),雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 考慮患者病灶進(jìn)展,已無介入治療指征。

        6 個(gè)月后(2019年3月 23 日),患者因肝內(nèi)病灶進(jìn)展死亡。

        圖1 患者診治過程圖像

        討論

        HCC 患者合并PVTT 的概率為10%~40%,如不積極診治,中位生存期僅為 2.7~4 個(gè)月[1]。 歐美肝癌指南推薦服用索拉菲尼(sorafenib)和樂伐替尼(lenvatinib)等靶向治療作為一線治療藥物[2]。索拉非尼治療HCC 合并PVTT 的相關(guān)研究顯示中位生存期為 3.1~6.0 個(gè)月[3]。125I 粒子條聯(lián)合門靜脈支架及化療栓塞術(shù)治療HCC 合并PVTT 已在臨床廣泛開展,但該治療僅將Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型門脈癌栓作為納入標(biāo)準(zhǔn),Ⅳ型門脈癌栓為排除標(biāo)準(zhǔn)。 我國專家共識(shí)建議對(duì)Ⅳ型門脈癌栓患者行化療聯(lián)合放療或中醫(yī)中藥對(duì)癥支持治療[4]。 本例患者明確診斷為Ⅳ型門脈癌栓,治療中成功開通門靜脈右支、門脈主干及腸系膜上靜脈,同步植入125I 粒子條控制癌栓進(jìn)展,提高支架開通率,增加肝內(nèi)血流灌注,再行化療栓塞控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展。 1 個(gè)月后患者再次接受TACE 治療,并且出院后規(guī)律口服替吉奧膠囊抗腫瘤治療,3 個(gè)月后患者復(fù)查CT 顯示門脈支架仍然通暢,腸管壁水腫增厚癥狀消失,周圍滲出癥狀亦較前明顯改善,認(rèn)為植入的125I 粒子發(fā)揮了其控制癌栓進(jìn)展的作用。 但患者肝內(nèi)病灶進(jìn)展,且125I粒子半衰期僅為59.6 d,如不積極診治,支架內(nèi)可能形成癌栓,并且肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展會(huì)加速肝功能衰竭。 此時(shí)應(yīng)積極行TACE、靶向治療聯(lián)合化療等治療,以控制肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展及降低門靜脈支架內(nèi)瘤栓形成,減輕患者肝功能損害清況,但有限的經(jīng)濟(jì)能力使得患者無法繼續(xù)接受治療。 5 個(gè)月后患者支架內(nèi)癌栓形成,肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展,說明患者停止治療后病灶進(jìn)展加快。 該病例實(shí)施了門脈粒子支架+TACE 治療,以及聯(lián)合化療藥物的化學(xué)治療方法,使患者生存期達(dá)6 個(gè)月。

        通過該病例,對(duì)于Ⅳ型門脈癌栓患者,應(yīng)個(gè)體化考慮,實(shí)行包括介入治療在內(nèi)的綜合治療方案,控制肝內(nèi)病灶進(jìn)展的同時(shí),開通門靜脈,恢復(fù)肝內(nèi)血流灌注,改善肝功能,延長患者生存時(shí)間。

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