王靜，蔡秋燕，曾桂星，劉升明

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥科，廣東 廣州 510630

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是由于誤吸而引起的一種化學(xué)性炎癥，常常合并細(xì)菌感染導(dǎo)致肺部炎癥，一般好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者[1-2]。DIBARDINO 等[3]研究發(fā)現(xiàn)有4%～26%的肺炎屬于AP，而且AP 患者死亡率比其他類型的肺炎患者高2倍以上(29.4% vs 11.6%)。隨著心腦疾病高發(fā)和人均壽命延長(zhǎng)，老年AP患者越來(lái)越常見(jiàn)。目前對(duì)于AP，一般采取常規(guī)內(nèi)科治療為主，包括治療基礎(chǔ)疾病、抗感染、祛痰、吸氧等[2，4]，此外，盡早清除呼吸道分泌物和異物對(duì)AP治療至關(guān)重要。目前臨床上常用有常規(guī)吸痰和纖支鏡灌洗這兩種方式輔助清除呼吸道異物和分泌物，但目前暫無(wú)這兩種方式比較的薈萃分析，因此本文通過(guò)研究纖支鏡灌洗和常規(guī)吸痰對(duì)老年AP 患者的治療效果，比較兩種方式優(yōu)劣，為選擇更佳輔助清除呼吸道分泌物方式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“Aspiration pneumonia、AP、Bronchoalveolar lavage、Alveolar lavage、BAL、Randomized Controlled Trial、RCT”為英文檢索詞，“吸入性肺炎、纖維支氣管鏡、肺泡灌洗、氣管鏡”等中文檢索詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索沒(méi)有地域限制。此外，檢索了文獻(xiàn)中包含的參考文獻(xiàn)，以避免遺漏檢測(cè)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所研究文章為RCT，納入患者均符合吸入性肺炎標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史、誤吸高危因素加影像學(xué)支持[2，5]；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT，非中英文文章、重復(fù)發(fā)表文章、未成年和嬰幼兒患者、數(shù)據(jù)無(wú)法提取的均排除在此次研究；(3)干預(yù)措施：分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組均行常規(guī)內(nèi)科治療，包括治療基礎(chǔ)疾病，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用一次性普通吸痰管常規(guī)吸痰，試驗(yàn)組則使用纖維支氣管鏡灌洗。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以“高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚”分別評(píng)價(jià)隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出、發(fā)表選擇偏倚等偏倚因素。由兩名評(píng)估員獨(dú)立完成每篇文章分析評(píng)估，出現(xiàn)分歧則通過(guò)第三名評(píng)估員解決。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者按預(yù)先制作的資料表提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的第一作者及發(fā)表年份、男女比例、研究人數(shù)、兩組平均年齡、兩組不同干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和改良的Jadad評(píng)分4分以上文章，若出現(xiàn)分歧討論解決。

1.5 方法 運(yùn)用RevMan 5.3 軟件對(duì)最后所篩選出來(lái)的研究文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)入評(píng)估的計(jì)量資料用均數(shù)差(MD)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料則用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)統(tǒng)計(jì)并計(jì)算95%CI，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性用Q檢驗(yàn)，P值＜0.1或I2＞50%表明研究之間存在顯著的異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，或描述性分析，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。否則，采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征 共檢索出186 篇文章，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，有10 篇文獻(xiàn)[6-15]納入此次研究，共814 例患者，對(duì)照組和試驗(yàn)組均為407例，納入的均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征表見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共10 篇文獻(xiàn)納入此次研究，有5篇文獻(xiàn)[8-9，11-13]提到具體隨機(jī)分配方法，10篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，無(wú)選擇報(bào)告，不清楚是否有明顯發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖2。

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 有效率 有8 篇文獻(xiàn)[6，8-11，13-15]報(bào)道了治療的療效，總有效包括顯效和有效，是指AP患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)性、影像學(xué)方面有好轉(zhuǎn)，無(wú)效則是指患者在上述方面無(wú)任何好轉(zhuǎn)甚至惡化、出現(xiàn)死亡的情況[11]。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示纖支鏡灌洗后老年AP 患者的臨床療效較常規(guī)吸痰組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.34，95%CI：1.24～1.44，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)特征表

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 兩組治療老年AP有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 WBC 5 篇文獻(xiàn)[7，11-14]報(bào)道了兩組治療后WBC，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P＜0.000 1，I2=85%)，考慮異質(zhì)性來(lái)源為不同研究間抗生素使用種類和劑量不同所致，但由于研究文章中未提供使用具體抗生素用法用量，暫無(wú)法確定其異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.03×109/L，95%CI：-3.76～-2.30，P＜0.000 01)。結(jié)果提示經(jīng)氣管鏡灌洗后其白細(xì)胞計(jì)數(shù)較常規(guī)吸痰組減少，試驗(yàn)組感染情況較對(duì)照組好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖4。

2.3.3 PaO2共3篇文獻(xiàn)[8，11，13]報(bào)道了治療前后PaO2變化，各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.000 1，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=11.72 mmHg，95%CI：4.00～19.43，P＜0.005) (1 mmHg=0.133 kPa)。結(jié)果顯示試驗(yàn)組PaO2較對(duì)照組升高，有效改善患者氧合情況。試驗(yàn)組肺通氣情況優(yōu)于對(duì)照組。根據(jù)纖支鏡肺泡灌洗液體不同，進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示無(wú)論有無(wú)使用抗生素肺泡灌洗，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 01)，試驗(yàn)組PaO2均高于對(duì)照組，見(jiàn)圖5。

圖4 兩組治療老年AP后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)的Meta分析森林圖

圖5 兩組治療前后老年AP的PaO2(mmHg)的Meta分析森林圖

2.3.4 體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、影像學(xué)肺部病灶吸收時(shí)間和住院天數(shù) 分別統(tǒng)計(jì)兩組在癥狀學(xué)、影像學(xué)完全緩解時(shí)間及住院天數(shù)，各研究間均無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示纖支鏡灌洗后老年AP患者在發(fā)熱、咳嗽等癥狀學(xué)緩解時(shí)間、肺部影像學(xué)病灶消失時(shí)間及住院天數(shù)均較對(duì)照組短，經(jīng)纖支鏡灌洗后更有效緩解臨床癥狀，有助于肺部病灶的好轉(zhuǎn)吸收，縮短住院天數(shù)，見(jiàn)表2。

2.3.5 不良反應(yīng) 共有6 篇[6，9-11，13，15]文獻(xiàn)報(bào)道了纖支鏡灌洗的不良反應(yīng)，其中付鵬[6]和郭欣等[15]文章中提及在纖支鏡灌洗操作時(shí)，患者大部分都出現(xiàn)不同程度的嗆咳，有4 篇[9，11，13，15]報(bào)道了42 例患者纖支鏡灌洗出現(xiàn)血氧下降的情況，上述暫停操作或加大吸氧濃度后癥狀可緩解。還有5例患者術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血，3例術(shù)后聲音嘶啞，2例術(shù)后鼻出血情況，上述癥狀對(duì)癥處理后或休息后可好轉(zhuǎn)。納入研究文章中僅有2 篇[10-11]報(bào)道了常規(guī)吸痰操作的不良反應(yīng)，包括3 例患者出現(xiàn)痰中帶血和3 例聲音嘶啞情況，1 例指脈氧飽和度下降。因?yàn)閷?duì)照組不良反應(yīng)報(bào)道篇數(shù)較少，暫無(wú)法得出兩組間不良反應(yīng)差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，纖支鏡組不良反應(yīng)發(fā)生后均可緩解，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高。

表2 兩組在癥狀學(xué)、影像學(xué)緩解時(shí)間及住院天數(shù)的Meta分析結(jié)果

2.3.6 敏感性分析指標(biāo) 以臨床療效作為敏感性分析指標(biāo)，逐一剔除研究文獻(xiàn)，各統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)明顯變化，提示本文結(jié)果穩(wěn)定、可靠，見(jiàn)表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

AP 是一種反復(fù)發(fā)作、不易治愈、高病死率的臨床常見(jiàn)肺炎[16]，是老年人死亡的主要危險(xiǎn)因素[1，4]。老年人由于免疫力下降，伴有多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等，且受老年人的反應(yīng)、吞咽、嗆咳能力減弱等影響[17-19]，容易反復(fù)誤吸，AP 患者越來(lái)越常見(jiàn)于臨床工作中，其發(fā)病率和病死率也在不斷增加，而且其臨床癥狀表現(xiàn)非特異性[20]，老年AP患者也容易漏診和誤診，還有更多老年AP患者未被發(fā)現(xiàn)。據(jù)田瑋[19]文章報(bào)道老年AP 患者1 個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)30%以上。且AP患者發(fā)病率和死亡率要高于社區(qū)獲得性肺炎患者[21]。因此，要積極尋找有效治療AP 的手段和方法，降低老年AP患者的發(fā)病率及病死率。

目前對(duì)于吸入性肺炎治療，最主要是抗感染和保持氣道通暢[2]，抗感染大部分為經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療或根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療，但EL-SOLH等[22]研究提出經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，這可能造成抗生素使用不當(dāng)，如若是異物吸入，初期可無(wú)需使用抗生素治療。還有就是要保持呼吸道通暢，盡早清除氣道內(nèi)異物、黏稠痰液、口咽分泌物、血塊等，僅靠藥物清除氣道內(nèi)痰液等的效果是欠佳的，可以通過(guò)抽吸手段來(lái)輔助老年AP 患者清除氣道分泌物，可減少患者痛苦[23]。目前臨床較為常用是使用普通吸痰管吸痰和床邊纖支鏡灌洗兩種方法輔助清除患者氣道分泌物，在張洋等[24]研究中肯定了纖支鏡對(duì)于卒中相關(guān)性肺炎的作用，但缺少與臨床最普遍的常規(guī)吸痰對(duì)比，因此本文探討纖支鏡灌洗與常規(guī)吸痰這兩種方式對(duì)老年AP患者的療效分析。

常規(guī)吸痰雖操作簡(jiǎn)便，但吸痰時(shí)有較大盲目性，容易誤入食管等造成二次誤吸，對(duì)氣道損傷大，對(duì)較深部位或較黏稠的痰液或痰栓無(wú)法清除[18]；還與操作人員技術(shù)有關(guān)，如吸痰時(shí)容易帶入新的細(xì)菌，其痰液標(biāo)本較易受到污染；而且吸痰管為一次性耗材[25]，資源耗費(fèi)多。但常規(guī)吸痰管吸痰普遍應(yīng)用，因?yàn)槠湓诖策叢僮鞣奖慵皶r(shí)，常常用于大氣道阻塞及搶救過(guò)程。

隨著纖支鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，纖支鏡越來(lái)越廣泛用于肺部疾病的診斷及治療。纖支鏡可直視4級(jí)以上支氣管，可直觀清除氣道分泌物和阻塞物[25]，并可以通過(guò)生理鹽水或藥物灌洗肺部，既可稀釋痰液，又能減弱細(xì)菌毒力和炎癥刺激，較好刺激患者咳嗽反射，利于痰液咳出[26]，而且藥物灌注能更好作用于肺部病灶，并且可以有效留取標(biāo)本，減少標(biāo)本污染概率，更好指導(dǎo)臨床抗生素使用[27]。纖支鏡可通過(guò)滅菌后循環(huán)利用，其利用率高。纖支鏡每次使用均需滅菌，不能即時(shí)使用。而且纖支鏡操作要嚴(yán)格遵照無(wú)菌原則，這對(duì)使用者有較高要求，操作要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證等，要注意監(jiān)測(cè)生命體征，做好纖支鏡誤吸的搶救[28]，注意操作后的不良反應(yīng)。纖支鏡是一種安全的工具，可以為臨床醫(yī)生提供診斷和治療需要[29]，但目前纖支鏡技術(shù)在基層醫(yī)院發(fā)展還是受到一定限制，未能普及。

本研究納入10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行纖支鏡灌洗與常規(guī)吸痰對(duì)老年AP 患者的療效評(píng)價(jià)，運(yùn)用Meta 分析比較了纖支鏡灌洗和常規(guī)吸痰的療效、治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療前后氧分壓對(duì)比、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間情況，結(jié)果顯示：相較于常規(guī)吸痰組，經(jīng)纖支鏡灌洗后老年AP患者總體治療效果要更佳，感染指標(biāo)下降，減輕了炎癥反應(yīng)，動(dòng)脈氧分壓升高，有效改善患者通氣情況，患者臨床癥狀緩解時(shí)間短，肺部病灶消失較快，縮短了住院天數(shù)。纖支鏡灌洗不良反應(yīng)報(bào)道最多為嗆咳和血氧下降，其次為術(shù)后鼻出血、聲嘶、痰中帶血情況，上述癥狀暫停操作或?qū)ΠY后均可緩解，暫無(wú)心跳驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。常規(guī)吸痰組所報(bào)道不良反應(yīng)僅為少數(shù)患者術(shù)后聲撕或痰中帶血。由于常規(guī)吸痰組報(bào)道的不良反應(yīng)篇數(shù)較少，暫無(wú)法比較兩組間不良反應(yīng)是否存在差異。根據(jù)纖支鏡灌洗報(bào)道不良反應(yīng)，上述不良反應(yīng)均可緩解，且無(wú)重大不良反應(yīng)，安全性高，與MOHAN等[30]報(bào)道纖維支氣管檢查結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡灌洗后老年AP 患者在治療效果、感染指標(biāo)、氧合情況、臨床癥狀學(xué)、影像學(xué)均較優(yōu)于常規(guī)吸痰組，且纖支鏡灌洗無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生后易緩解，安全性好，而且早期支氣管檢查有助于AP 患者的恢復(fù)[31]，因此對(duì)于老年AP 患者可盡早積極采取纖支鏡灌洗，可減少患者痛苦，減少插管率和重癥監(jiān)護(hù)次數(shù)，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但本文所納入文章的質(zhì)量無(wú)明顯突出優(yōu)勢(shì)，且各研究使用抗生素、吸氧濃度、吸入性肺炎嚴(yán)重程度、纖支鏡管道直徑、操作的頻率，灌洗所用液體等不盡相同，對(duì)結(jié)果也有影響。本文納入的研究指標(biāo)差異較大，造成異質(zhì)性高，仍需要大樣本、高質(zhì)量、多中心RCT加以驗(yàn)證。