王琦，李立宏，田小溪，王伯良，李海榮，校建波

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710000

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故以及高處墜落等造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者日益增多，通常情況下患者病情較重并伴有嚴(yán)重失血，這就導(dǎo)致了患者凝血機(jī)制出現(xiàn)紊亂。由于多數(shù)患者本身并無原發(fā)性凝血機(jī)制障礙相關(guān)疾病，因此對(duì)患者凝血狀態(tài)的判斷對(duì)于治療有著重要意義[1-3]。血栓彈力圖作為一種反映患者血液凝固動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，它對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的臨床診斷有著重要意義。為尋求一種準(zhǔn)確有效的檢測(cè)方法，觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者凝血狀態(tài)變化情況，本研究對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的血栓彈力圖以及凝血功能指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017 年9 月至2018 年9 月收治的101 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前血常規(guī)、凝血功能相關(guān)生化檢查正常；②受傷至入院時(shí)間為15 min～4 h；③格拉斯哥昏迷評(píng)分＞3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神病史、免疫性疾病或全身系統(tǒng)性組織病者；②入院前使用免疫抑制劑、抗凝藥物者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。101 例患者中，52 例凝血機(jī)制障礙患者納入觀察組，49 例無凝血機(jī)制障礙患者納入對(duì)照組。觀察組中男性29 例，女性23例；年齡19～71 歲，平均(36.8±8.6)歲；交通事故致傷31 例，毆打致傷9 例，高處墜落致傷7 例，其他致傷5 例。對(duì)照組中男性26 例，女性23 例；年齡18～68歲，平均(36.1±8.9)歲；交通事故致傷27 例，毆打致傷8 例，高處墜落致傷5 例，其他致傷9 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者入院后立即采集靜脈血送檢，采用美國(guó)Haemoscope 公司生產(chǎn)TEG 5000 型凝血檢測(cè)系統(tǒng)及分析儀測(cè)定患者血栓彈力圖，取1 mL枸緣酸鈉抗凝全血放入含有高嶺土試劑的塑料管內(nèi)，上下顛倒充分混勻5 次，取340 μL 于檢測(cè)杯，加入20 μL 0.2 mol/L氯化鈣后開始檢測(cè)。電腦記錄TEG曲線，若檢測(cè)超過40 min 仍無反應(yīng)，則結(jié)束檢測(cè)。采用Sysmex cs-5100 全自動(dòng)血凝儀及siemens 常規(guī)凝血功能檢測(cè)試劑檢測(cè)患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)，取枸緣酸鈉抗凝全血放入經(jīng)4 000 r/min離心機(jī)離心分離10 min后取上層血漿檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血栓彈力圖觀察指標(biāo)：凝血塊形成時(shí)間(K)、反應(yīng)時(shí)間(R)、最大振幅(MA)、凝血塊形成速率(α)；(2)凝血功能觀察指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)；(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括潰瘍、肺水腫、高熱高血糖、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果比較 觀察組患者的凝血塊形成時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，而最大振幅、凝血塊形成速率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 49 K (min)2.8±0.6 2.2±0.4 5.876 1＜0.05 R (min)7.5±1.8 6.3±1.7 3.439 8＜0. 05 MA (min)54.9±6.1 59.4±7.6 3.290 8＜0. 05 α (°)54.5±7.4 58.9±7.2 3.025 9＜0.05

2.2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較 觀察組患者的血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間明顯高于對(duì)照組，而纖維蛋白原明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 49 PT (s)41.2±6.8 35.5±6.1 4.424 9＜0.05 APTT (s)15.7±2.2 14.6±2.1 2.567 3＜0.05 TT (s)23.2±3.6 21.1±3.5 2.969 6＜0.05 FIB (g/L)2.2±1.3 2.6±1.4 3.485 1＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%，明顯高于對(duì)照組的17.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.156 1，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

隨著近年來社會(huì)的飛速發(fā)展，車禍、摔傷等因素造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者日益增多。多數(shù)患者在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[4-5]。由于創(chuàng)傷性凝血障礙患者疾病進(jìn)展與組織損傷、低體溫、酸中毒、血液稀釋等因素密切相關(guān)，因此在患者早期診斷的過程中，應(yīng)及時(shí)采取低體溫防治、處理酸中毒以及允許性低血壓復(fù)蘇等臨床治療手段，降低患者死亡率[6-8]。

本研究顯示，創(chuàng)傷性凝血機(jī)制異常患者凝血塊形成時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間明顯高于無創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者，而最大振幅、凝血塊形成速率明顯低于無創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者，血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果顯示凝血機(jī)制障礙患者血液高凝狀態(tài)較無凝血機(jī)制障礙患者更高，并且創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間明顯高于無創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者，纖維蛋白原明顯低于無創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者。這是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者肌肉、骨骼以及血管等組織受到嚴(yán)重破壞后，失血量的增加會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于急劇應(yīng)激狀態(tài)，外源性以及內(nèi)源性凝血因子的大量丟失和消耗導(dǎo)致了體內(nèi)凝血系統(tǒng)釋放凝血因子，促進(jìn)了血小板的聚集，同時(shí)骨和血管結(jié)構(gòu)的破壞還會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，從而激活凝血系統(tǒng)，促使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)[9-11]。

血栓彈力圖作為反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，它在檢測(cè)的過程中考慮了血液中凝血因子、血小板以及其他成分例如血細(xì)胞的相互影響，能夠?qū)ρ龎K的形成速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性以及纖維蛋白原、血小板的數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行全面評(píng)估。但是由于創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者在創(chuàng)傷后低體溫會(huì)抑制活化凝血因子的酶活性從而導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，而纖溶亢進(jìn)也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于低凝狀態(tài)，從而在臨床上表現(xiàn)為出血[12]。

研究結(jié)果還顯示，創(chuàng)傷性凝血機(jī)制異?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生率為40.4%，明顯高于無創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙患者。這是由于創(chuàng)傷性凝血病與患者全身?yè)p傷嚴(yán)重度、低體溫、休克以及是否合并重型顱腦損傷等因素密切相關(guān)，機(jī)體全身功能紊亂后處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力的下降容易誘發(fā)感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)傷性凝血功能異?；颊哐獕航档鸵矔?huì)降低大腦灌注量，導(dǎo)致腦缺氧，加重腦損傷[13]。腦損傷的加重則會(huì)導(dǎo)致顱壓升高，直接導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，升高血糖[14-16]。凝血功能障礙作為導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的重要因素，患者出血增多進(jìn)一步加重了休克的程度，因此進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)能夠及早發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)功能紊亂，有助于降低組織低灌注缺氧時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血栓彈力圖以及凝血功能指標(biāo)檢測(cè)有助于監(jiān)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者凝血功能，減少創(chuàng)傷性凝血機(jī)制障礙及并發(fā)癥的發(fā)生。