王婧，張璐，李鑫

1.西安工會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710100；2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000

瘢痕妊娠是指孕卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕位置的一種異位妊娠，易造成子宮破裂、胎盤植入、術(shù)后大出血等不良后果，甚至危及患者生命安全[1-2]。故對(duì)于瘢痕妊娠的有效治療顯得尤為重要。目前，醫(yī)學(xué)上對(duì)瘢痕妊娠疾病常采用腹腔鏡切除術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)以及藥物治療等治療方式，均有一定效果；但會(huì)帶來一系列身體創(chuàng)傷，甚至影響患者的生育功能[3-4]。本研究通過單獨(dú)行宮腔鏡病灶切除術(shù)和宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)兩種不同的治療手段對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月至2018 年2 月期間西安工會(huì)醫(yī)院收治的112例瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)有剖宮產(chǎn)史者；(2)人絨毛膜促性腺激素(β-HGG)超過0～3 mIU/mL參考范圍者；(3)有陰道出血史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、肺方面疾病者；(2)有精神發(fā)病史者；(3)不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不密切配合者。按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組，每組56 例。對(duì)照組患者年齡29～45 歲，平均(33.7±3.9)歲；孕次1～3 次，平均(1.9±0.5)次；剖宮產(chǎn)1～2 次，平均(1.3±0.3)次。觀察組患者年齡27～43 歲，平均(32.8±3.5)歲；孕次1～4 次，平均(2.1±0.6)次；剖宮產(chǎn)1～3 次，平均(1.4±0.5)次。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用病灶切除術(shù)治療。具體方法：借助醫(yī)用宮頸擴(kuò)張器使宮頸擴(kuò)張，以便宮腔鏡順利進(jìn)入；將宮腔鏡由宮頸進(jìn)入放在輸卵管入口，利用宮腔鏡檢查子宮內(nèi)部病變情況。確定病變部位后，利用電切環(huán)推刮病變部位，對(duì)深層次部位浸潤(rùn)至肌層進(jìn)行清除操作，在手術(shù)操作過程中，如有出血情況發(fā)生，則采用電凝處理。

1.2.2 觀察組 該組患者采用宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療。具體方法：(1)在患者腹股溝部位進(jìn)行消毒處理，利用血管造影機(jī)的引導(dǎo)，將穿刺點(diǎn)選在患者右側(cè)腹股溝上，約在韌帶下2 cm 左右，對(duì)其周圍進(jìn)行麻醉處理，將插管由穿刺點(diǎn)進(jìn)入至得到左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影為止；(2)借助明膠海綿將子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，從而確定子宮瘢痕病變部位及病變程度，根據(jù)病變情況確定具體手術(shù)操作，將子宮肌瘤供血阻斷至血液不再回流后進(jìn)行病灶切除術(shù)；(3)對(duì)無生育要求的患者，將雙側(cè)輸卵管進(jìn)行結(jié)扎處理，對(duì)有生育要求的患者行剔除術(shù)，對(duì)于瘢痕處較薄、易穿透漿膜層部位進(jìn)行修補(bǔ)，并用醫(yī)學(xué)吸收線縫合處理；(4)所有刮出的病灶組織均作送檢處理，以判斷病變組織的良惡性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、人絨毛膜促性腺激素(血β-HGG)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后隨訪2 年內(nèi)再次妊娠、不良妊娠結(jié)局(宮縮乏力)和再次瘢痕妊娠等發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：血β-HGG指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)彩超檢查病灶完全消失；有效：血β-HGG指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)彩超檢查病灶有所縮??；無效：血β-HGG指標(biāo)下降緩慢或有上升跡象，經(jīng)彩超檢查病灶有所增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用明顯長(zhǎng)于或多于對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的不良再次妊娠、再次瘢痕妊娠及妊娠結(jié)局比較 兩組患者的再次妊娠、不良妊娠結(jié)局及再次瘢痕妊娠情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)56 56手術(shù)時(shí)間(min)60.0±5.8 50.8±6.0 8.315＜0.05術(shù)中出血量(mL)162.5±6.5 49.8±6.2 68.718＜0.05血HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d)24.8±3.3 32.9±3.9 8.592＜0.05月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)31.9±3.2 41.8±4.2 10.236＜0.05住院時(shí)間(d)11.2±1.9 6.8±1.5 9.956＜0.05治療費(fèi)用(萬元)1.5±0.6 0.9±0.4 4.557＜0.05

表2 兩組患者再次妊娠、不良妊娠結(jié)局及再次瘢痕妊娠比較[例(%)]

2.3 兩組患者的手術(shù)療效比較 觀察組患者的治療總有效率為94.6%，明顯高于對(duì)照組的80.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.221，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)療效比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%，明顯低于對(duì)照組的26.79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.533，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，健康和安全問題越來越引起人們的重視，越來越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，故瘢痕妊娠發(fā)病率也在逐漸上升。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與完善，瘢痕妊娠的診斷率也在不斷提高，越來越多的瘢痕妊娠患者出現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)中，給廣大產(chǎn)婦患者和幼嬰的生命安全帶來了嚴(yán)重威脅[6-8]。對(duì)于瘢痕妊娠疾病，找到一種最佳的治療方案迫在眉睫。

臨床研究表明，目前醫(yī)學(xué)上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠通常以創(chuàng)傷小、低風(fēng)險(xiǎn)的原則來中斷患者妊娠，從而降低子宮破裂和產(chǎn)后大出血的情況發(fā)生，并盡可能地為患者保留生育功能[9-10]。對(duì)于治療方案，目前醫(yī)學(xué)上有藥物和手術(shù)兩種不同的治療方案[11]。其中，藥物治療病灶吸收緩慢，可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化從而無法保留患者生育功能，還會(huì)伴有大出血的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，一般不建議單獨(dú)使用，其可作為手術(shù)治療前的預(yù)處理[12-13]。而手術(shù)治療通常以子宮修補(bǔ)術(shù)、開腹病灶切除術(shù)、宮腔鏡病灶切除術(shù)等為主。其中開腹病灶切除術(shù)與子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合進(jìn)行更加安全有效，且對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)要求較低，但術(shù)后創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，會(huì)給患者及其家屬帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]。

而國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療效果良好，宮腔鏡病灶切除術(shù)是通過宮腔鏡來觀察患者子宮腔內(nèi)部情況，可以準(zhǔn)確直觀地看到子宮病變情況，提高臨床診斷率[16-18]。另外，通過宮腔鏡的直接觀察，可有效規(guī)避盲目刮宮，從而避免局部組織損傷、大出血甚至子宮穿孔等情況的發(fā)生，可有效降低術(shù)后宮腔黏連的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了手術(shù)的成功率。腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是將腹腔鏡伸入腹腔內(nèi)進(jìn)行拍攝，將拍攝的畫面?zhèn)鬏數(shù)綀D像顯示屏，醫(yī)生借助圖像可在體外進(jìn)行手術(shù)操作。該手術(shù)模式可借助腹腔鏡直觀地阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，減少術(shù)中出血量。臨床上通過宮腔鏡病灶切除聯(lián)合腹腔子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療瘢痕妊娠，可直接作用在病灶，阻斷血液供給，從而保證子宮動(dòng)脈血管網(wǎng)的完整性，有利于恢復(fù)卵巢和子宮部位血的供給，維持卵巢和子宮的生育功能。同時(shí)，手術(shù)整體治療費(fèi)用較低，住院時(shí)間會(huì)大大縮短，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究結(jié)果表明，宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療瘢痕妊娠，其治療總有效率為94.6%，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%，明顯優(yōu)于單獨(dú)行宮腔鏡病灶切除術(shù)的80.4%和26.79%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相較于單獨(dú)行宮腔鏡病灶切除術(shù)而言，其操作步驟更為復(fù)雜，過程更為繁瑣，因此其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯長(zhǎng)于或多于單獨(dú)行宮腔鏡病灶切除術(shù)患者，但在血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間方面明顯短于單獨(dú)行宮腔鏡病灶切除術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在再次妊娠、不良妊娠結(jié)局及再次瘢痕妊娠方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，宮腔鏡病灶切除聯(lián)合腹腔子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療瘢痕妊娠臨床療效顯著，且可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。