莊瑩瑩，喻倩，劉偉娜

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

癲癇是一種間歇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀，其主要致病機(jī)制為腦部神經(jīng)元受到刺激后反復(fù)、突然、過(guò)度放電，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙[1-2]。當(dāng)前，臨床對(duì)于癲癇主要采用藥物方案進(jìn)行治療，對(duì)癲癇發(fā)作頻率和發(fā)作程度進(jìn)行控制，但對(duì)于部分難治性癲癇患者，則需要采用手術(shù)方法進(jìn)行致癇灶切除[3]。癲癇手術(shù)屬于一種功能區(qū)手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中需要患者保持清醒以對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，防止引起重要功能損害[4]。近年來(lái)，一種以入睡-清醒-再入睡為特征的喚醒全麻手術(shù)被推薦應(yīng)用于腦部功能區(qū)手術(shù)中，對(duì)于癲癇手術(shù)患者，如何選取麻醉藥物以保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)降低對(duì)背景腦電和癲癇波的影響，以提高病灶定位準(zhǔn)確度是臨床研究的重點(diǎn)[5]。本研究旨在探討在行腦功能區(qū)癲癇病灶切除術(shù)的成年患者術(shù)中清醒期行右美托咪定連續(xù)泵注的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)患者癲癇灶放電次數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年8 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬行喚醒麻醉下腦功能區(qū)癲癇病灶切除術(shù)患者52例，按照入院序號(hào)奇偶性在術(shù)中清醒期分別實(shí)施不同的鎮(zhèn)靜方法，并以鎮(zhèn)靜方法作為依據(jù)將其分為丙泊酚組(奇數(shù)組)和右美托咪定組(偶數(shù)組)，每組26 例。丙泊酚組患者中男性17 例，女性9例；年齡24～51歲，平均(35.8±6.2)歲；體質(zhì)量54.8～74.9 kg，平均(65.2±7.5) kg。右美托咪定組患者中男性19 例，女性7 例；年齡21～55 歲，平均(36.4±7.1)歲；體質(zhì)量55.4～73.7 kg，平均(64.8±7.3) kg。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬在術(shù)前均已被告知手術(shù)與麻醉方案知曉注意事項(xiàng)和可能預(yù)后，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合難治性癲癇相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②A(yíng)SA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且致癇灶位于腦功能區(qū)附近；③行術(shù)中喚醒麻醉。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知功能障礙，無(wú)法順利溝通；②聽(tīng)力障礙者；③合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者；④無(wú)法溝通或難以配合者。

1.4 手術(shù)方法 患者在進(jìn)入手術(shù)室前不接受鎮(zhèn)靜處理，在進(jìn)入手術(shù)室后，行常規(guī)下肢靜脈通道建立，給予面罩吸氧，對(duì)其心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并使用Narcotrend 監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者意識(shí)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前，取平衡鹽液按照10 mL/kg 標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸注，之后取瑞芬太尼20 μg/mL (效應(yīng)室濃度3.0～4.0 ng/mL)和丙泊酚10 mg/mL (血漿靶濃度3.0～4.0 μg/mL)靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者下頜松弛、意識(shí)消失且對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)后，通過(guò)喉罩與麻醉機(jī)連接進(jìn)行呼吸控制，呼吸模式設(shè)置定同步間歇指令通氣模式。如在誘導(dǎo)過(guò)程中患者HR 下降至50 次/min 以下，則取阿托品0.2～0.5 mg 靜脈推注；如收縮壓下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，則取麻黃堿10～30 mg 靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)成功后實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，在開(kāi)顱前取0.3%羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口處和頭釘安放處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。在開(kāi)顱期對(duì)丙泊酚濃度進(jìn)行調(diào)整，使患者意識(shí)維持在D1～E0 節(jié)段，NI 值控制在30～46。術(shù)中采用保溫毯進(jìn)行體溫維持。在硬腦膜打開(kāi)前，取2%利多卡因棉片對(duì)硬腦膜進(jìn)行浸潤(rùn)，并控制丙泊酚血漿濃度在0.5 μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度在1.0 ng/mL。在患者恢復(fù)自主呼吸，且呼喚睜眼后，將喉罩拔除，停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚。待患者恢復(fù)定向力后，進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜處理。其中，丙泊酚組患者使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，控制丙泊酚血漿靶濃度維持在1.5 μg/mL；右美托咪定組患者則取右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵注10 min以上，之后控制泵注濃度在0.4 μg/(kg·h)。待完成病灶定位和切除后，重新對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并置入喉罩進(jìn)行呼吸控制直至手術(shù)完全結(jié)束。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.5.1 鎮(zhèn)靜效果 采用改良清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)[6]和Narcotrend指數(shù)(NI)對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，其中NI指數(shù)與OAA/S評(píng)分與患者的清醒程度均呈正相關(guān)。

1.5.2 生命體征 分別在鎮(zhèn)靜開(kāi)始時(shí)(T0)、鎮(zhèn)靜10 min (T1)、鎮(zhèn)靜30 min (T2)、鎮(zhèn)靜50 min (T3)對(duì)患者的RR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2進(jìn)行測(cè)定記錄，并對(duì)其喚醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.5.3 癲癇灶放電情況 術(shù)前采用視頻腦電檢查確認(rèn)癲癇灶位置，并通過(guò)視頻定量觀(guān)察方式對(duì)兩組患者T0、T1、T2、T3 不同時(shí)間點(diǎn)的癲癇灶放電次數(shù)(次/min)進(jìn)行觀(guān)察記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單尾t 檢驗(yàn)[7]，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的NI指數(shù)和OAA/S評(píng)分比較 兩組患者在鎮(zhèn)靜開(kāi)始后，其N(xiāo)I 指數(shù)較T0 時(shí)刻明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。OAA/S 評(píng)分顯示，在鎮(zhèn)靜開(kāi)始后，右美托咪定組患者的OAA/S評(píng)分明顯高于丙泊酚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但右美托咪定組患者在T0、T1、T2、T3 時(shí)刻的OAA/S 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而丙泊酚組患者在T1～T3 時(shí)刻的OAA/S 評(píng)分均明顯低于T0時(shí)刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的NI指數(shù)和OAA/S評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的NI指數(shù)和OAA/S評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

指標(biāo)NI指數(shù)OAA/S組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值例數(shù)26 26 26 26 T0 98.5±4.7 96.1±5.8 1.639 0.054 4.8±1.1 4.7±0.9 0.359 0.361 T1 80.5±7.2a 83.1±5.9a 1.424 0.080 4.6±1.0a 4.1±1.1a 1.715 0.046 T2 78.1±6.4a 80.7±6.6a 1.442 0.078 4.7±1.2 3.9±0.8a 2.828 0.003 T3 79.0±5.5a 78.7±5.3a 0.200 0.421 4.8±0.9 4.0±1.0a 3.032 0.002

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜后不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較 兩組患者鎮(zhèn)靜后T0～T3各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、SpO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但右美托咪定組患者在鎮(zhèn)靜后其HR出現(xiàn)顯著下降，且明顯低于丙泊酚組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜后不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較(±s)

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜后不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較(±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

指標(biāo)MAP (mmHg)HR (次/min)SpO2 (%)例數(shù)26 26 26 26 26 26 T0 78.2±8.6 77.9±9.5 0.119 0.453 80.9±3.9 81.1±3.5 0.195 0.423 95.8±4.7 96.3±5.2 0.364 0.359 T1 80.1±7.9 78.6±8.3 0.729 0.235 70.3±5.1a 80.4±4.1 7.870＜0.05 96.0±4.3 95.1±4.1 0.772 0.222 T2 78.4±6.5 77.1±6.9 0.699 0.244 69.8±4.2a 82.5±3.6 11.707＜0.05 96.1±3.8 94.6±3.8 1.423 0.080組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值右美托咪定組丙泊酚組t值P值T3 76.6±5.8 76.2±6.3 0.238 0.406 71.2±3.7a 81.7±4.3 9.438＜0.05 95.3±4.5 95.4±4.6 0.079 0.469

2.3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜不同時(shí)刻癲癇灶放電次數(shù)比較 丙泊酚組患者在術(shù)中喚醒期，其癲癇灶放電次數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，并出現(xiàn)再次滑落；右美托咪定組患者在鎮(zhèn)靜期間其癲癇灶放電次數(shù)并無(wú)明顯變化。其中，右美托咪定組患者在T1～T3時(shí)刻其癲癇灶放電次數(shù)明顯少于丙泊酚組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜不同時(shí)刻癲癇灶放電次數(shù)比較(±s，次/min)

表3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜不同時(shí)刻癲癇灶放電次數(shù)比較(±s，次/min)

組別右美托咪定組丙泊酚組t值P值例數(shù)26 26 T0 3.7±0.5 3.5±0.4 1.592 0.059 T1 4.3±0.6 6.6±0.8-11.728＜0.05 T2 4.5±0.4 8.3±0.9-19.674＜0.05 T3 4.0±0.6 7.1±0.9-14.614＜0.05

3 討論

癲癇手術(shù)屬于腦功能區(qū)開(kāi)顱手術(shù)，此種手術(shù)主要是基于入睡-清醒-再入睡的喚醒全麻方式，在全身麻醉的基礎(chǔ)上，降低開(kāi)、關(guān)顱操作對(duì)機(jī)體的刺激程度[8-9]。同時(shí)，患者由麻醉狀態(tài)平穩(wěn)蘇醒，在其清醒狀態(tài)下進(jìn)行腦內(nèi)病灶切除操作，借助神經(jīng)功能測(cè)定定位病灶，從而最大限度地保證切除效果，并降低損害[10-11]。對(duì)于癲癇手術(shù)而言，其難點(diǎn)之一在于如何選擇麻醉藥物，在取得滿(mǎn)意麻醉效果的同時(shí)，降低對(duì)患者癲癇波、背景腦電波的影響，以提高癲癇病灶定位準(zhǔn)確性[12-13]。

丙泊酚是一種常用的腦部功能區(qū)手術(shù)麻醉藥物。欒翰林等[14]在研究中指出，采用瑞芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚靶控輸注，可在功能區(qū)開(kāi)顱手術(shù)中取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但有報(bào)道指出，采用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉時(shí)，易對(duì)患者腦部電波產(chǎn)生較大影響，其中高濃度丙泊酚可造成快波抑制，低濃度則可造成快波增加，對(duì)術(shù)中癲癇波的準(zhǔn)確判斷造成障礙[15-16]。右美托咪定是一種具有高選擇性的突觸前α2受體激動(dòng)劑，可對(duì)腦內(nèi)藍(lán)斑核、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞等多種靶細(xì)胞進(jìn)行作用，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗高血壓作用[17-18]。近年來(lái)，右美托咪定被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。有學(xué)者指出，右美托咪定可發(fā)揮類(lèi)似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜效果，呼吸抑制程度較輕，可有效減少對(duì)患者呼吸循環(huán)的干擾[19-20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定主要對(duì)腦內(nèi)藍(lán)斑核進(jìn)行作用，對(duì)皮層與皮層下的聯(lián)系不造成影響，其鎮(zhèn)靜作用具有可喚醒性，因此應(yīng)用于功能區(qū)開(kāi)顱手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[21]。張軍[22]在腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行喚醒麻醉，指出此種方式可在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期取得更為平穩(wěn)的麻醉效果。本次研究中，以52例難治性癲癇行開(kāi)顱癲癇灶切除手術(shù)者作為觀(guān)察對(duì)象，分別采用丙泊酚和右美托咪定進(jìn)行喚醒手術(shù)。兩組患者的術(shù)中生命體征觀(guān)察顯示其N(xiāo)I指數(shù)術(shù)中不同時(shí)刻點(diǎn)并無(wú)明顯差異，但右美托咪定組患者的OAA/S 評(píng)分在術(shù)中T2～T3 時(shí)刻較丙泊酚組存在明顯優(yōu)勢(shì)，提示此種方式可有效提高癲癇喚醒手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果。同時(shí)，本次研究顯示，丙泊酚組患者在喚醒期其癲癇灶放電次數(shù)出現(xiàn)明顯變化，而右美托咪定組患者則相對(duì)穩(wěn)定，兩組患者存在明顯差異，表明在癲癇開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，可有效減輕癲癇波異變，提高對(duì)于癲癇病灶的觀(guān)察準(zhǔn)確性。

綜上所述，在成人功能區(qū)開(kāi)顱癲癇手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行喚醒手術(shù)，可在提高鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)降低麻醉藥物對(duì)癲癇波的影響，便于術(shù)中對(duì)癲癇病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，建議在臨床推廣應(yīng)用。